Ce que cela signifie lorsque l’assurance maladie fournit une valeur minimale

La valeur minimale est un terme d’assurance maladie qui a vu le jour avec la Loi sur les soins abordables et est utilisé pour mesurer si un régime parrainé par l’employeur offre une couverture santé complète.Les détails sont codifiés dans la loi dans la section 26 US Code 36B, qui définit les paramètres d’éligibilité au crédit d’impôt sur les primes (subvention de primes), ainsi que les réglementations supplémentaires de l’IRS publiées en 2014.

La valeur minimale est un concept qui s’applique à l’assurance maladie parrainée par l’employeur, et les crédits d’impôt sur les primes sont utilisés pour compenser le coût d’une couverture santé achetée individuellement (également appelée non parrainée par l’employeur ou non collective). Mais une personne éligible à une assurance maladie abordable et d’une valeur minimale parrainée par l’employeur n’est pas éligible aux crédits d’impôt sur les primes sur le marché des particuliers, c’est ainsi que les deux concepts sont liés.Et les grands employeurs sont potentiellement soumis à des sanctions financières si la couverture santé qu’ils offrent ne fournit pas une valeur minimale.

Tout d’abord, il est utile de clarifier une terminologie ACA souvent confuse : la valeur minimale, la couverture essentielle minimale et les prestations de santé essentielles sont trois concepts différents. Ces trois termes ne peuvent pas être utilisés de manière interchangeable – ils ont tous des définitions et des fonctions spécifiques en vertu de l’ACA.

Couverture minimale essentielle par rapport aux prestations de santé essentielles

La couverture minimale essentielle fait référence à la couverture qu’une personne doit avoir afin d’éviter la pénalité de mandat individuel de l’ACA. Washington, DC, Massachusetts, New Jersey, Californie et Rhode Island ont leurs propres mandats individuels et pénalités associées, mais la pénalité fédérale a été réduite à 0 $ à partir de 2019.??

La couverture minimale essentielle ne doit pas nécessairement être conforme à l’ACA. Par exemple, les régimes de santé bénéficiant de droits acquis et de droits acquis ne doivent pas nécessairement être entièrement conformes à l’ACA, mais ils sont considérés comme une couverture essentielle minimale. Et par définition, tous les régimes d’assurance-maladie parrainés par l’employeur sont considérés comme une couverture essentielle minimale, même s’ils ont des avantages limités et n’offrent pas une valeur minimale.

Les prestations de santé essentielles, d’autre part, sont un ensemble de 10 prestations de base que tous les régimes individuels et petits groupes doivent couvrir s’ils ont des dates d’entrée en vigueur de janvier 2014 ou plus tard (dans la plupart des États, « petit groupe » signifie moins de 50 employés, mais en Californie, au Colorado, à New York et au Vermont, cela signifie moins de 100 employés). Les détails de ce qui doit être couvert exactement par chaque prestation de santé essentielle sont déterminés au niveau de l’État, selon le plan de référence de chaque État.

À l’exception des soins préventifs, les régimes collectifs (c’est-à-dire 50 employés ou plus dans la plupart des États ou 100 employés ou plus en Californie, au Colorado, à New York et au Vermont) n’ont pas à couvrir les prestations de santé essentielles, car il existe des règles différentes pour se conformer à l’ACA selon la taille de l’entreprise. Mais si un grand régime collectif (avec une date d’entrée en vigueur en janvier 2014 ou plus tard) couvre une prestation de santé essentielle, il ne peut y avoir de plafond à vie ou annuel sur le montant en dollars que le régime paiera pour cette prestation.??

Il est toutefois possible d’avoir un régime parrainé par l’employeur qui est considéré comme une couverture essentielle minimale, mais qui n’offre pas une valeur minimale et/ou ne couvre pas certains des avantages de santé essentiels.

Valeur minimum

Pour qu’un régime d’assurance-maladie parrainé par l’employeur fournisse une valeur minimale, il doit payer au moins 60 % du total des coûts couverts par le régime, et il doit fournir une « couverture substantielle » pour les soins aux patients hospitalisés et les services médicaux.

Termes de l’ACA

Aux termes de l’ACA – en vertu de la section 36B(c)(2)(C)(ii) – un plan fournirait une valeur minimale tant qu’il paierait au moins 60 % du total des coûts couverts sans aucune autre exigence. Cependant, certains craignaient que certains grands employeurs n’offrent des régimes « maigres » qui ne couvraient pas grand-chose mais qui correspondraient toujours à la définition d’une valeur minimale.??

Par conséquent, en novembre 2014, l’IRS a publié l’Avis 2014-69, qui a ajouté l’exigence qu’un régime parrainé par l’employeur doit inclure une couverture pour les services médicaux et les soins aux patients hospitalisés afin de fournir une valeur minimale.??

Marché en petit groupe

Tous les plans de santé (avec des dates d’entrée en vigueur de janvier 2014 ou plus tard) qui sont vendus sur le marché des petits groupes offrent une valeur minimale puisqu’ils doivent inclure des prestations de santé essentielles (les soins hospitaliers et ambulatoires sont tous deux considérés comme des prestations de santé essentielles) et puisque les plans de petits groupes doit avoir des valeurs actuarielles d’au moins environ 60 %.

Marché des grands groupes

Sur le marché des grands groupes, les employeurs peuvent utiliser un calculateur de valeur minimale développé par HHS afin de s’assurer que la couverture qu’ils proposent offre réellement une valeur minimale.??

Pénalités

Pourquoi tout cela est-il important ? C’est important pour les grands employeurs car, afin d’éviter la pénalité du mandat d’employeur de l’ACA, ils doivent offrir une couverture abordable et offrant une valeur minimale. C’est également important pour les particuliers : s’ils ont accès à un plan parrainé par l’employeur qui est abordable et qui offre une valeur minimale, ils ne sont pas éligibles pour les subventions de primes dans l’échange d’assurance maladie. Mais il est important de comprendre le problème familial en termes de détermination de l’abordabilité.

Pour les grands employeurs, il existe deux pénalités de mandat d’employeur différentes. La première s’applique aux grands employeurs qui n’offrent pas au moins une sorte de couverture santé à au moins 95 % de leurs employés à temps plein, et au moins un de ces employés à temps plein finit par acheter un régime dans le échange et de bénéficier d’une subvention de prime.

L’autre pénalité s’applique si l’employeur offre une couverture mais qu’elle n’est pas abordable et/ou ne fournit pas une valeur minimale, et qu’au moins un employé à temps plein finit par obtenir une subvention de prime dans l’échange. Les montants des pénalités de mandat de l’employeur sont indexés, ils ont donc augmenté chaque année.

Valeur minimale et votre couverture

Si vous obtenez votre couverture santé par l’intermédiaire de votre employeur, il y a de fortes chances qu’elle offre une valeur minimale. Et si votre employeur offre une couverture mais que vous avez choisi de ne pas participer au régime, il y a toujours de bonnes chances que le régime proposé par votre employeur offre une valeur minimale.

Les régimes pour petits groupes (sauf s’ils bénéficient de droits acquis ou de droits acquis, ce qui devient de plus en plus rare) offrent tous une valeur minimale en raison de la façon dont ils doivent être conçus pour se conformer à la Loi sur les soins abordables.

Vous pouvez vérifier auprès de votre employeur pour déterminer si le régime de santé qu’il vous propose offre une valeur minimale. S’il s’avère que ce n’est pas le cas, vous avez la possibilité de la refuser et de demander une couverture auprès de la bourse d’assurance maladie de votre état, et vous pouvez obtenir des subventions de primes (et des subventions de partage des coûts) si vos revenus vous rendent éligible à eux.

Pour clarifier, vous pouvez refuser le plan de votre employeur et vous inscrire à un plan via l’échange, que le plan de votre employeur offre ou non une valeur minimale. Mais si le régime de votre employeur offre une valeur minimale et est considéré comme abordable, vous ne serez pas admissible à des subventions en échange, quel que soit votre revenu).