Les faits sur le VIH et le cancer du col de l’utérus

Les personnes vivant avec le VIH ont un risque élevé de développer certains cancers, dont un certain nombre peuvent être classés comme des conditions définissant le SIDA. Parmi eux se trouve le cancer invasif du col de l’utérus (ICC), un stade de la maladie par lequel le cancer se propage au-delà de la surface du col de l’utérus vers les tissus plus profonds du col de l’utérus et d’autres parties du corps.

Alors que la CCI peut se développer à la fois chez les femmes infectées et non infectées par le VIH, l’incidence chez les femmes séropositives peut être jusqu’à sept fois plus élevée.

Chez les femmes vivant avec le VIH, le risque d’ICC est corrélé au nombre de CD4 – avec une augmentation de près de six fois chez les femmes ayant un nombre de CD4 inférieur à 200 cellules/mL par rapport à celles ayant un nombre de CD4 supérieur à 500 cellules/mL.

À propos du cancer du col de l’utérus

Le virus du papillome humain (VPH) est l’une des principales causes de cancer du col de l’utérus – représentant presque tous les cas documentés. Comme tous les papillomavirus, le VPH établit des infections dans certaines cellules de la peau et des muqueuses, dont la plupart sont inoffensives.

Environ 40 types de VPH sont connus pour être transmis sexuellement et peuvent provoquer des infections autour de l’anus et des organes génitaux, y compris des verrues génitales. Parmi ceux-ci, 15 types « à haut risque » peuvent entraîner le développement de lésions précancéreuses. Si elles ne sont pas traitées, les lésions précancéreuses peuvent parfois évoluer vers un cancer du col de l’utérus. La progression de la maladie est souvent lente, prenant des années avant que des signes visibles ne se développent. Cependant, chez ceux dont le système immunitaire est affaibli (CD4 inférieur à 200 cellules/ml), la progression peut être beaucoup plus rapide.

La détection précoce par le biais d’un dépistage régulier par frottis de Pap a considérablement réduit l’incidence du cancer du col de l’utérus ces dernières années, tandis que le développement de vaccins contre le VPH a entraîné de nouvelles réductions en prévenant les types à haut risque associés à 75 % des cancers du col de l’utérus. Les lignes directrices de l’US Preventative Services Task Force recommandent des tests Pap tous les trois ans de 21 à 29 ans, puis un co-test du test Pap et du test primaire HPV de 30 à 65 ans tous les cinq ans, ou seulement un test Pap tous les trois ans. L’autre option consiste à tester le VPH seul tous les cinq ans.

La prévalence estimée du VPH chez les femmes aux États-Unis est de 26,8 %, et sur ce nombre, 3,4 % sont infectées par les types de VPH à haut risque 16 et 18. Les types 16 et 18 représentent environ 65 % des cancers du col de l’utérus.

Cancer du col de l’utérus chez les femmes vivant avec le VIH

Le cancer du col de l’utérus est le deuxième cancer le plus répandu chez les femmes dans le monde, représentant environ 225 000 décès dans le monde chaque année. Alors que la majorité des cas sont observés dans les pays en développement (en raison de la rareté du dépistage Pap et de la vaccination contre le VPH), le cancer du col de l’utérus est toujours responsable de près de 4 000 décès aux États-Unis chaque année.

Plus préoccupant encore est le fait que l’incidence du cancer du col de l’utérus chez les femmes infectées par le VIH est restée inchangée depuis l’introduction de la thérapie antirétrovirale (ART) à la fin des années 1990. Ceci est en contraste frappant avec le sarcome de Kaposi et le lymphome non hodgkinien, deux conditions définissant le SIDA qui ont chuté de plus de 50 % au cours de la même période.

Bien que les raisons à cela ne soient pas entièrement comprises, une petite mais pertinente étude menée par le Fox Chase Cancer Center à Philadelphie suggère que les femmes vivant avec le VIH pourraient ne pas bénéficier des vaccins contre le VPH couramment utilisés pour prévenir les deux souches prédominantes du virus (types 16 et 18). Parmi les femmes vivant avec le VIH, les types 52 et 58 étaient les plus fréquemment observés, tous deux considérés comme à haut risque et insensibles aux options vaccinales actuelles.

Symptômes du cancer du col de l’utérus

Il y a souvent très peu de symptômes aux premiers stades du cancer du col de l’utérus. En fait, au moment où les saignements vaginaux et / ou les saignements de contact se produisent – deux des symptômes les plus couramment observés – une tumeur maligne peut déjà s’être développée. À l’occasion, il peut y avoir une masse vaginale, ainsi que des pertes vaginales, des douleurs pelviennes, des douleurs abdominales basses et des douleurs lors des rapports sexuels.

Aux stades avancés de la maladie, les saignements vaginaux abondants, la perte de poids, les douleurs pelviennes, la fatigue, la perte d’appétit et les fractures osseuses sont les symptômes les plus fréquemment observés.

Diagnostic du cancer du col de l’utérus

Si la dysplasie cervicale est confirmée, elle est classée en fonction du degré de gravité. Les classifications des frottis Pap peuvent aller de ASCUS (cellules malpighiennes atypiques de signification incertaine) à LSIL (lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade) à HSIL (lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade). Les cellules ou les tissus biopsiés sont classés de la même manière comme étant légers, modérés ou graves.

S’il y a une malignité confirmée, elle est classée selon le stade de la maladie en fonction de l’examen clinique du patient, allant du stade 0 au stade IV comme suit :

• Stade 0 : Un carcinome in situ (une tumeur maligne localisée qui ne s’est pas propagée)
• Stade I : cancer du col de l’utérus qui s’est développé dans le col de l’utérus, mais ne s’est pas propagé au-delà
• Stade II : cancer du col de l’utérus qui s’est propagé, mais pas au-delà des parois du bassin ou du tiers inférieur du vagin
• Stade III : cancer du col de l’utérus qui s’est propagé au-delà des parois du bassin ou du tiers inférieur du vagin, ou qui a provoqué une hydronéphrose (accumulation d’urine dans les reins due à une obstruction de l’uretère) ou le non-fonctionnement du rein
• Stade IV : cancer du col de l’utérus qui s’est propagé au-delà du bassin vers des organes adjacents ou distants, ou qui a impliqué des tissus muqueux de la vessie ou du rectum

Traitement du cancer du col de l’utérus

Le traitement du pré-cancer ou du cancer du col de l’utérus est déterminé en grande partie par le classement ou la stadification de la maladie. La plupart des femmes atteintes de dysplasie légère (de bas grade) subiront une régression spontanée de la condition sans traitement, ne nécessitant qu’un suivi régulier.

Pour ceux chez qui la dysplasie progresse, un traitement peut être nécessaire. Cela peut prendre la forme d’une ablation (destruction) des cellules par électrocoagulation, laser ou cryothérapie (congélation des cellules); ou par résection (ablation) de cellules par excision électrochirurgicale (également connue sous le nom de procédure d’excision électrochirurgicale en boucle, ou LEEP) ou conisation (la biopsie conique du tissu).

Le traitement du cancer du col de l’utérus peut varier, bien que l’accent soit davantage mis sur les thérapies préservant la fertilité. Le traitement peut prendre la forme d’un ou plusieurs des éléments suivants, en fonction de la gravité de la maladie :

• Chimiothérapie
• Radiothérapie
• Procédures chirurgicales, y compris LEEP, conisation, hystérectomie (ablation de l’utérus) ou trachélectomie (ablation du col de l’utérus tout en préservant l’utérus et les ovaires).

De manière générale, 35 % des femmes atteintes d’un cancer du col de l’utérus auront une récidive après le traitement.

En termes de mortalité, les taux de survie sont basés sur le stade de la maladie au moment du diagnostic. De manière générale, les femmes diagnostiquées au stade 0 ont 93 % de chances de survie, tandis que les femmes au stade IV ont un taux de survie de 16 %.

Prévention du cancer du col de l’utérus

Les pratiques sexuelles traditionnelles à moindre risque, le dépistage par test de Pap et la vaccination contre le VPH sont considérés comme les trois principales méthodes de prévention du cancer du col de l’utérus. En outre, l’initiation rapide du TARV est considérée comme essentielle pour réduire le risque de CPI chez les femmes vivant avec le VIH.

Le Comité consultatif sur les pratiques d’immunisation (ACIP) suggère la vaccination systématique des garçons et des filles de 11 à 12 ans, ainsi que des hommes et des femmes jusqu’à l’âge de 26 ans qui n’ont pas eu ou terminé une série de vaccinations.

Deux vaccins sont actuellement approuvés : Gardasil9 et Cervarix. Gardasil 9 est la seule option approuvée actuellement disponible aux États-Unis et est indiquée pour les personnes âgées de 9 à 45 ans.

Bien que les tests de Pap soient recommandés à des fins de dépistage, la confirmation du cancer du col de l’utérus ou de la dysplasie cervicale (le développement anormal des cellules de la muqueuse cervicale) nécessite une biopsie pour examen par un pathologiste.

Bien que les vaccins ne puissent pas protéger contre tous les types de VPH, les chercheurs du Fox Chase Cancer Center confirment que les femmes séropositives sous TAR sont beaucoup moins susceptibles d’avoir les types de VPH à haut risque 52 et 58 que leurs homologues non traitées. Cela renforce l’argument selon lequel le TAR précoce est essentiel pour prévenir les cancers liés et non liés au VIH chez les personnes vivant avec le VIH.

Thérapies et stratégies futures

En termes de développement de stratégies, des études récentes ont suggéré que le médicament antirétroviral couramment prescrit, le lopinavir (présent dans l’association médicamenteuse à dose fixe Kaletra), pourrait être en mesure de prévenir ou même d’inverser la dysplasie cervicale de haut grade. Les premiers résultats ont montré un taux élevé d’efficacité lorsqu’il est administré par voie intravaginale en doses biquotidiennes pendant trois mois.

Si les résultats peuvent être confirmés, les femmes pourraient un jour être en mesure de traiter le pré-cancer du col de l’utérus à domicile, tandis que celles vivant avec le VIH pourraient être en mesure de prévenir le VPH dans le cadre de leur traitement antirétroviral standard.