La définition de la nécessité médicale dans l’assurance maladie

Les régimes d’assurance maladie ne couvrent que les services liés à la santé qu’ils définissent ou jugent médicalement nécessaires.

L’assurance-maladie, par exemple, définit médicalement nécessaire comme : « des services ou des fournitures qui sont nécessaires pour diagnostiquer ou traiter votre état de santé et qui répondent aux normes acceptées de la pratique médicale ». La nécessité médicale fait référence à une décision de votre plan de santé que votre traitement, test ou procédure est nécessaire pour votre santé ou pour traiter un problème médical diagnostiqué.

La plupart des régimes d’assurance-maladie ne paieront pas pour les services de santé qu’ils jugent ne pas être médicalement nécessaires. L’exemple le plus courant est une intervention esthétique, telle que l’injection de médicaments (comme le Botox) pour diminuer les rides du visage ou une abdominoplastie. De nombreuses compagnies d’assurance maladie ne couvriront pas non plus les procédures qu’elles jugent expérimentales ou dont l’efficacité n’a pas été prouvée.

Mais les interventions « cosmétiques » effectuées à des fins réparatrices sont généralement couvertes par l’assurance-maladie, comme la reconstruction mammaire après une mastectomie, la chirurgie plastique après une blessure ou la réparation de malformations congénitales telles que la fente palatine.

Critères pour déterminer la nécessité médicale

Medicare et les assureurs privés ont des critères différents pour déterminer si une procédure donnée est médicalement nécessaire en fonction de la situation du patient. Medicare utilise les déterminations de la couverture nationale et les régimes privés d’assurance-maladie (c.-à-d. Medicare Advantage) utilisent les déterminations de la couverture locale afin de s’assurer que les critères de nécessité médicale sont remplis.

Les assureurs privés qui proposent des plans autres que Medicare peuvent définir leurs propres critères (qui peuvent ou non refléter les critères de Medicare), bien qu’ils soient tenus de fournir une couverture conforme aux mandats de prestations de l’État et du gouvernement fédéral.

Pour les plans de santé individuels et en petit groupe avec des dates d’entrée en vigueur de janvier 2014 ou plus tard, cela inclut la couverture des prestations de santé essentielles définies par la loi sur les soins abordables. Mais les États déterminent les normes exactes que les plans doivent respecter pour être en conformité avec les exigences essentielles en matière de prestations de santé.

Utilisations médicales de la marijuana

La consommation de marijuana à des fins médicales est un cas important de « nécessité médicale ». Le cannabis est une plante dont les ingrédients actifs sont largement rapportés par les personnes atteintes comme étant efficaces dans le contrôle de la douleur pour diverses affections, généralement de nature neuropathique, où les analgésiques pharmaceutiques courants n’ont pas bien fonctionné.

La marijuana médicale est devenue légale pour la première fois en vertu de la loi de l’État avec l’adoption de la proposition 215 de la Californie en 1996. À la mi-2021, l’usage médical du cannabis est légal dans 36 États et dans le district de Columbia, ainsi que dans quatre des cinq territoires américains.

Cependant, en tant que drogue de l’annexe I en vertu de la loi sur les substances contrôlées, la marijuana est illégale en vertu de la loi fédérale. Les médicaments de l’annexe I sont définis par la Drug Enforcement Administration comme n’ayant « aucune utilisation médicale actuellement acceptée et un potentiel élevé d’abus ». Fait intéressant, la cocaïne et la méthamphétamine sont toutes deux classées comme drogues de l’annexe II, ce qui les place un échelon plus bas dans le système de la DEA pour classer « l’usage médical acceptable et le potentiel d’abus ou de dépendance de la drogue ».

La marijuana n’a pas non plus été approuvée par la FDA, en partie parce que sa classification de l’annexe 1 a rendu difficile pour la FDA de mener des essais adéquats pour déterminer l’innocuité et l’efficacité. Au cours des quatre dernières décennies, des propositions répétées ont été faites pour modifier la classification de l’annexe 1 pour la marijuana. Et bien que la DEA ait jusqu’à présent refusé de modifier la classification de la marijuana, l’agence a rétrogradé certains produits CBD approuvés par la FDA (avec une teneur en THC inférieure à 0,1%) de l’annexe 1 à l’annexe 5 en 2018.

La DEA a également convenu en 2016 d’augmenter le nombre d’installations approuvées par la DEA qui cultivent de la marijuana à des fins de recherche. En 2021, il n’y avait encore qu’une seule de ces installations (à l’Université du Mississippi), mais la DEA a noté en 2019 qu’elle « fait des progrès dans le programme d’enregistrement de producteurs de marijuana supplémentaires pour la recherche autorisée par le gouvernement fédéral, et travaillera avec d’autres agences fédérales pour accélérer les prochaines étapes nécessaires. »

Pour le moment, cependant, en raison de la classification de la marijuana comme drogue de l’annexe I (sans « usage médical actuellement accepté »), de son illégalité en vertu des lois fédérales et de l’absence d’approbation de la FDA, les régimes d’assurance-maladie ne couvrent pas la marijuana médicale, indépendamment du fait que la loi de l’État le juge légal et indépendamment du fait qu’un fournisseur de soins de santé le juge médicalement nécessaire. Mais certains THC synthétiques approuvés par la FDA peuvent être inclus dans la liste des médicaments couverts d’un régime d’assurance maladie.

Autorisation préalable, références et règles du réseau : vérifiez auprès de votre plan de santé

Il est important de se rappeler que ce que vous ou votre fournisseur de soins de santé définissez comme médicalement nécessaire peut ne pas être conforme aux règles de couverture de votre régime d’assurance-maladie. Avant d’avoir une procédure, en particulier une qui est potentiellement coûteuse, consultez votre manuel d’avantages sociaux pour vous assurer qu’elle est couverte. Si vous n’êtes pas sûr, appelez le représentant du service à la clientèle de votre régime de santé.

Il est également important de comprendre les règles que votre régime d’assurance-maladie peut avoir concernant la pré-autorisation. Votre plan peut exiger que vous et votre fournisseur de soins de santé obteniez l’approbation du plan de santé avant qu’une procédure non urgente ne soit effectuée, même si elle est considérée comme médicalement nécessaire et est couverte par le plan, sinon le plan peut refuser la réclamation.

Et selon les règles de votre régime de santé, vous devrez peut-être obtenir une référence de votre fournisseur de soins de santé primaires et/ou recevoir votre traitement d’un fournisseur de soins de santé au sein du réseau du régime de santé. Si vous ne suivez pas les règles de votre régime, ils peuvent refuser la demande même si le traitement est médicalement nécessaire.

Pour certaines prescriptions coûteuses, votre plan de santé peut avoir mis en place un protocole de thérapie par étapes. Cela signifierait que vous devez d’abord essayer des médicaments moins chers, et le régime d’assurance-maladie ne paierait pour le médicament le plus cher que si et quand les autres options ne fonctionnent pas.

Comprendre votre droit d’appel

Les plans de santé ont des processus d’appel (rendu plus robuste en vertu de la Loi sur les soins abordables) qui permettent aux patients et à leurs fournisseurs de soins de santé de faire appel lorsqu’une demande de pré-autorisation est rejetée ou qu’une réclamation est refusée.

Bien qu’il n’y ait aucune garantie que l’appel aboutira, l’ACA garantit votre droit à un examen externe si votre appel échoue via le processus d’examen interne de votre assureur-maladie, en supposant que vous n’ayez pas de plan de santé avec droits acquis.