Le modèle de la nation la plus favorisée pour les médicaments de la partie B de Medicare

La majorité des bénéficiaires de Medicare s’appuient sur la partie D pour leur couverture des médicaments sur ordonnance. Cependant, de nombreuses personnes, en particulier celles qui ont un cancer et certaines affections rhumatologiques, comptent sur les médicaments de la partie B pour le traitement.

Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont mis en place une politique qui modifie la façon dont ces médicaments sont couverts à compter du 1er janvier 2021. Serez-vous concerné ?

Couverture pour les médicaments de la partie B

La couverture des médicaments de la partie B n’est pas exhaustive. Elle est limitée à certains médicaments oraux, y compris certains types de chimiothérapie. Elle couvre également les médicaments injectables lorsque ces médicaments sont administrés par un professionnel qualifié.

Cela comprend la chimiothérapie, l’immunothérapie et les agents biologiques utilisés pour traiter les affections inflammatoires (par exemple, la maladie de Crohn, le psoriasis, la polyarthrite rhumatoïde et la colite ulcéreuse). Veuillez noter qu’il ne s’agit que d’une liste partielle des médicaments couverts.

Les fournisseurs de soins médicaux achètent ces médicaments pour leurs bureaux. Cependant, leurs coûts dépassent l’acquisition des médicaments eux-mêmes. Ces médicaments doivent également être conservés en toute sécurité et préparés pour l’utilisation. Cela nécessite un équipement et un personnel appropriés.

Pour cette raison, la partie B a traditionnellement payé aux fournisseurs 6 % de plus que le prix de gros du médicament pour tenir compte de ces coûts supplémentaires. Les bénéficiaires de Medicare paient alors 20 % du coût de chaque dose.

CMS publie un tableau de bord des dépenses en médicaments de la partie B de Medicare qui répertorie chaque médicament couvert par la partie B ainsi que son prix de vente moyen, le nombre de bénéficiaires qui utilisent ce médicament et les dépenses totales par bénéficiaire et par le programme Medicare dans son ensemble. Il est à noter que Medicare Part B a dépensé 29,8 milliards de dollars en médicaments sur ordonnance en 2019.

Le modèle de la nation la plus favorisée

Avec une augmentation des dépenses en médicaments de la partie B de 10,4 milliards de dollars de 2015 à 2019, CMS vise à réduire les coûts.En tant quePour ce faire, ils ont annoncé le modèle de la nation la plus favorisée (NPF) le 27 novembre 2020, une règle finale provisoire qui entrera en vigueur le 1er janvier 2021 et se poursuivra jusqu’en 2027.

Notant que d’autres pays développés paient considérablement moins pour les mêmes médicaments d’ordonnance, le modèle examine le prix de vente moyen des médicaments couverts par la partie B dans les pays qui font partie de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) et qui ont un produit intérieur (PIB) par habitant qui représente au moins 60 % du PIB américain par habitant.

Le plan consiste à introduire progressivement le prix de vente moyen (ASP) des autres pays jusqu’à ce que les États-Unis ne paient que des tarifs comparables à ces pays.

Plus précisément, Medicare remboursera les médecins aux taux suivants :

• 2021 : 25 % ASP NPF + 75 % ASP États-Unis

• 2022 : 50 % ASP NPF + 50 % ASP américain

• 2023 : 75 % ASP NPF + 25 % ASP US

• 2024 et au-delà : 100 % NPF ASP

En outre, CMS arrêtera également le paiement complémentaire de 6%. Au lieu de cela, il ajoutera un taux forfaitaire par dose qui sera calculé trimestriellement. L’intention peut être de dissuader les médecins d’opter pour l’achat des médicaments les plus chers.

Au total, CMS estime que le gouvernement fédéral économiserait 87,8 milliards de dollars sur les médicaments de la partie B au cours des sept années du programme.En tant que??

Les 50 médicaments à surveiller

Tous les médicaments de la partie B ne seront pas admissibles au modèle de la nation la plus favorisée. CMS exclut spécifiquement les médicaments oraux, les médicaments composés, les immunoglobulines intraveineuses et les vaccins du programme. De plus, tout traitement qui reçoit l’approbation de la FDA ou une autorisation d’utilisation d’urgence pour COVID-19 ne sera pas pris en compte pour les ajustements de la nation la plus favorisée.

Au lieu de cela, CMS a ciblé 50 médicaments injectables qui ont entraîné la plus grande quantité de dépenses Medicare Part B. CMS ajoutera des médicaments à la liste chaque année.

Ces médicaments comprennent, sans s’y limiter, les suivants :

Agents biologiques et biosimilaires utilisés pour les affections non cancéreuses : abatacept, aflibercept, benralizumab, certolizumab, eculizumab, golimumab, infliximab, mépolizumab, natalizumab, ocrelizumab, ranibizumab, rituximab, romiplostimab, uscivedlizolizumab, tocivedlizolizumab,

Chimiothérapie et immunothérapies :

• Cancer du sein : paclitaxel, pertuzumab, trastuzumab

• Cancer du côlon : Aflibercept, bevacizumab, cetuximab, nivolumab

• Cancer du poumon : atezolizumab, bevacizumab, nivolumab, paclitaxel, pembrolizumab, pemetrexed

• Myélome multiple : Carfilzomib, daratumumab, élotuzumab, Velcade

• Cancer de la prostate : Leuprolide, sipuleucel-T

• Autres types de cancer : atézolizumab, Bendeka, bevacizumab, brentuximab, cetuximab, durvalumab, ipilimumab, lanréotide, nivolumab, octréotide, paclitaxel, pembrolizumab, rituximab, Velcade

Médicaments pour l’anémie sévère non causée par une insuffisance rénale terminale :

• Darbépoétine alfa
• Époétine alfa

Médicaments contre l’ostéoporose : Denosumab

Problèmes et questions juridiques

Bien que le modèle de la nation la plus favorisée réduise les dépenses d’assurance-maladie, il pourrait avoir un coût plus élevé : l’accès aux soins.

Plusieurs organisations médicales ont noté que les fournisseurs peuvent trouver que le coût d’achat de certains médicaments est prohibitif. L’assurance-maladie leur paiera des remboursements inférieurs, mais les sociétés pharmaceutiques peuvent facturer les mêmes tarifs qu’elles ont toujours.

Si le cabinet d’un prestataire n’a pas les moyens de payer certains médicaments, ses patients peuvent devoir se faire soigner par un autre prestataire ou renoncer complètement aux soins. Dans le Federal Register (tableau 11), CMS estime que 9 % des patients peuvent perdre l’accès au traitement au cours de la première année du modèle. Ce nombre devrait passer à 19 % d’ici 2023.

Risquer sciemment l’accès aux soins pour économiser de l’argent est une question morale. Cependant, dans ce cas, des problèmes juridiques sont également soulevés. La CMS a publié la règle finale provisoire le 27 novembre 2020, notant qu’elle était obligatoire à l’échelle nationale et devait entrer en vigueur le 1er janvier 2021. Le gouvernement accepterait les commentaires sur la politique jusqu’au 26 janvier 2021.

Le calendrier du règlement peut enfreindre la loi sur la procédure administrative. CMS est allé directement à une règle finale provisoire avant de publier un avis de proposition de réglementation.

Sans oublier que la règle entrera en vigueur pendant la période de commentaires et n’intégrera donc pas immédiatement les recommandations des professionnels et des organisations médicales. Au total, il n’y avait que cinq semaines pour que les bureaux s’adaptent et modifient leurs flux de travail.

L’American College of Rheumatology s’est prononcé contre le modèle de la nation la plus favorisée. En outre, l’Association of Community Cancer Centers, la Global Colon Cancer Association, la National Infusion Center Association et Pharmaceutical Research and Manufacturers of America se sont réunies pour intenter une action en justice contre la règle. Une poursuite distincte a été déposée par la Community Oncology Alliance. Le 23 décembre, un juge du tribunal de district américain du Maryland a rendu une ordonnance restrictive de 14 jours sur le changement de politique pendant que le tribunal l’examine.

En août 2021, CMS a abrogé la règle finale provisoire du modèle de la nation la plus favorisée.

Les médicaments de la partie B coûtent des milliards à Medicare chaque année. Pour réduire les coûts, CMS a proposé le modèle des nations les plus favorisées comme moyen de réduire le coût de 50 médicaments coûteux. Ces médicaments seraient remboursés à des taux inférieurs comparables à ce que paient les autres pays développés.

Malheureusement, la règle peut réduire l’accès aux soins pour un grand nombre de personnes qui en ont besoin pour des maladies potentiellement mortelles comme le cancer. Si vous prenez l’un de ces médicaments, contactez votre fournisseur de soins de santé pour vous assurer que vous pouvez obtenir les soins dont vous avez besoin.