Comment fonctionne le HAART (thérapie antirétrovirale hautement active)

La triple thérapie qui a renversé l’épidémie de VIH

HAART est l’acronyme de « traitement antirétroviral hautement actif », un terme inventé à la fin des années 1990 pour décrire l’efficacité des combinaisons thérapeutiques utilisées pour traiter le VIH. Le terme est moins couramment utilisé aujourd’hui étant donné que les antirétroviraux modernes sont plus que simplement « très actifs », mais peuvent offrir aux personnes vivant avec le VIH une espérance de vie proche de la normale et une santé prolongée et sans maladie.

Malgré cela, le HAART reste un tournant décisif dans la pandémie du VIH et le fondement sur lequel reposent les thérapies antirétrovirales modernes.

3 flacons de pilules d'antirétroviraux — SIA KAMBOU / Getty Images

Fond

Avant le HAART, l’utilisation d’un ou deux médicaments antirétroviraux offrait un contrôle limité du virus, entraînant un échec rapide du traitement et le développement d’une multirésistance aux médicaments.

C’est avec l’introduction d’une classe de médicaments appelés inhibiteurs de protéase en 1995 que les médecins ont pu combiner trois médicaments ou plus d’une manière qui a empêché le VIH de se répliquer à différentes étapes de son cycle de vie.

Avec l’avènement du HAART, le nombre de décès liés au VIH aux États-Unis et en Europe a chuté de plus de 50 % en l’espace de trois courtes années.

Ces gains ont également été observés dans d’autres parties du monde, les Nations Unies visant désormais à placer la majorité de la population séropositive dans le monde sous antirétroviraux et à mettre effectivement fin à la pandémie d’ici 2030.

Comment fonctionnent les antirétroviraux

Les médicaments antirétroviraux ne tuent pas le VIH ; ils bloquent plutôt différentes étapes du cycle de vie du virus, depuis le moment où il se fixe à une cellule jusqu’au moment où il crée de nouvelles copies de lui-même pour infecter d’autres cellules.

La combinaison de médicaments fonctionne comme une sorte de « tag team » biologique, supprimant un large éventail de variantes du VIH qui peuvent exister au sein d’une même population. Si un médicament est incapable de supprimer un certain type viral, les autres le peuvent généralement.

En maintenant la population virale complètement supprimée (indétectable), il y a moins de virus circulants dans le sang et moins de possibilités pour le virus de muter en une variante résistante aux médicaments.

Classes de médicaments

Dans le passé, le HAART était assimilé à une trithérapie. Aujourd’hui, en raison de l’amélioration de la pharmacocinétique, certaines thérapies antirétrovirales ne se composent que de deux médicaments.

Il existe actuellement six classes de médicaments antirétroviraux capables de traiter le VIH, dont chacune inhibe une étape spécifique du cycle de vie du virus :

Inhibiteurs d’entrée/d’attachement
Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
Inhibiteurs de la protéase (IP)
Inhibiteurs de l’intégrase (INI)
Amplificateurs pharmacocinétiques (« boosters »)

En 2021, il existe 26 médicaments antirétroviraux individuels autorisés par la Food and Drug Administration (FDA) ainsi que 22 médicaments combinés à dose fixe composés de deux agents antirétroviraux ou plus.

Alors que les antirétroviraux nécessitent généralement un dosage quotidien, une option injectable appelée Cabenuva (cabotégravir + rilpivirine) a été approuvée par la FDA en 2021, ne nécessitant que deux injections une fois par mois pour maintenir le virus complètement supprimé.

Avantages

En plus de prévenir la progression de la maladie chez les personnes vivant avec le VIH, l’utilisation généralisée des antirétroviraux peut inverser les taux d’infection dans de nombreuses populations à haut risque. La stratégie, connue sous le nom de traitement comme prévention, vise à réduire la « charge virale communautaire » au sein d’une population, ce qui rend plus difficile la propagation de l’infection.

Les mêmes objectifs peuvent être atteints au niveau individuel. Selon une étude historique publiée dans le numéro de mai 2019 de The Lancet, atteindre et maintenir une charge virale indétectable réduit le risque de transmission du VIH à zéro.

Avec les précautions appropriées, les couples hétérosexuels peuvent même avoir des bébés en toute sécurité lorsqu’un partenaire a le VIH et l’autre pas.

De plus, lorsque le traitement antirétroviral est commencé tôt, le risque de maladies graves associées au VIH et de maladies non associées au VIH (comme les cancers et les maladies cardiaques) est réduit jusqu’à 72 %, selon une étude publiée dans le New England Journal of Médicament.

De tels résultats ne font que ponctuer le besoin de tests et de traitements précoces.

Le HAART a modifié le cours de la pandémie du SIDA à la fin du 20e et au début du 21e siècle. Les avantages s’étendaient non seulement aux personnes vivant avec le VIH, mais aussi à leur entourage.

Aujourd’hui, les antirétroviraux peuvent même être utilisés chez les personnes non infectées pour réduire davantage leur risque d’infection. En prenant un comprimé par jour, une personne séronégative peut réduire son risque de contracter le virus jusqu’à 99 %.

La stratégie, connue sous le nom de prophylaxie pré-exposition (PrEP), est actuellement recommandée pour les personnes à haut risque d’infection, y compris les couples sérodiscordants (statut mixte), les consommateurs de drogues injectables et ceux qui ont des relations sexuelles anales ou vaginales protégées.