Comment la leucémie lymphoïde chronique (LLC) est traitée

Le traitement de la leucémie lymphoïde chronique (LLC), l’un des quatre types courants de leucémie, nécessite une approche individualisée. Votre équipe médicale vous présentera une variété de thérapies possibles—des médicaments comme la chimiothérapie et les anticorps monoclonaux, la radiothérapie, la greffe de cellules souches et autres—et discutera des résultats auxquels vous pouvez vous attendre avec chacune. Dans certains cas, une période de veille et d’attente (au cours de laquelle aucun traitement n’est administré) peut être appropriée à la place.

À l’heure actuelle, aucun remède n’existe. Malgré cela, en raison de la nature à croissance lente de la LLC, certaines personnes peuvent vivre avec elle pendant des années, voire des décennies.

Tout traitement de la LLC vise à ralentir la progression de la maladie et à soulager les symptômes, dans l’espoir d’obtenir une rémission prolongée et une bonne qualité de vie.

Regarder et attendre

La progression de la LLC est différente chez pratiquement tous les patients, une rémission spontanée et de longues périodes sans symptômes peuvent donc survenir.

Les patients qui ne présentent aucun symptôme de LLC, tels que sueurs nocturnes, fièvres, perte de poids, anémie (faible nombre de globules rouges), thrombocytopénie (faible taux de plaquettes) ou infections fréquentes ne bénéficieront probablement pas du traitement. Le traitement à ce stade de la maladie ne prolongera pas votre vie et ne ralentira pas la progression de votre leucémie. Par conséquent, une approche de veille et d’attente est généralement adoptée.

Dans une situation d’attente, vous serez suivi par un hématologue ou un oncologue et devrez subir des analyses de sang et être vu par votre spécialiste tous les six à 12 mois (ou éventuellement plus fréquemment).

Entre les visites, vous devrez prêter attention aux signes indiquant que votre cancer pourrait progresser. Vous remarquerez peut-être :

• Gonflement de vos ganglions lymphatiques

• Gêne ou douleur abdominale

• Signes d’anémie, tels que peau pâle et sensation de fatigue extrême

• Infections fréquentes ou infection qui ne disparaîtra tout simplement pas
• Problèmes de saignement ou ecchymoses faciles

De nombreux patients peuvent rester sous surveillance et attendre des années avant d’avoir besoin d’un traitement pour leur LLC. Il peut être très difficile d’apprendre que vous avez un cancer, puis « d’attendre qu’il s’aggrave » avant de le traiter.

Thérapies médicamenteuses

Lorsque des symptômes de LLC apparaissent, les thérapies médicamenteuses sont souvent le traitement de première intention. Il existe une variété de médicaments et d’options de chimiothérapie orale pour les patients atteints de LLC.

Inhibiteurs des récepteurs des cellules B

Imbruvica (ibrutinib) est un médicament oral à prise unique quotidienne (capsule ou comprimé) qui a montré une efficacité à long terme (cinq ans et plus) pour les patients qui ont déjà été traités pour la LLC.L’ibrutinib a par la suite été approuvé pour une utilisation en première ligne chez les patients atteints de LLC récemment diagnostiqués.

L’ibrutinib agit contre les lymphocytes B cancéreux, un type de globule blanc, en bloquant la tyrosine kinase de Bruton (BTK), une enzyme qui favorise la survie des leucocytes B.

Jusqu’à présent, le médicament a été une arme puissante contre la LLC. Dans certaines recherches, l’ibrutinib s’est avéré plus efficace que le chlorambucil, un traitement de chimiothérapie. Une étude a obtenu un taux de réponse global de 92 %.

Bien que la tolérance soit généralement bonne, les effets secondaires indésirables peuvent inclure un risque d’infection plus élevé (neutropénie), une hypertension, une anémie et une pneumonie.

Agents de ciblage BCL2

Venclexta (venetoclax) est un autre médicament oral approuvé pour tous les cas adultes de LLC. Le médicament a un profil d’innocuité positif et une toxicité sanguine inférieure à celle des autres médicaments de sa classe. De nombreuses études ont montré un taux de réponse global supérieur à 70 %.

Le vénétoclax cible sélectivement le lymphome 2 spécifique à cellules B (BCL2) en se liant aux protéines des cellules BCL2 et en favorisant la mort cellulaire. Il le fait tout en affectant le moins possible la numération plaquettaire.

Les toxicités/effets secondaires possibles incluent le syndrome de lyse tumorale, où la mort rapide des cellules cancéreuses dépasse la capacité des reins à éliminer les sous-produits (acide urique, potassium) du sang.Une neutropénie et une pneumonie peuvent également survenir. Généralement, si ces problèmes surviennent, le traitement est interrompu et ne reprend que lorsqu’ils sont résolus.

Des anticorps monoclonaux

Les anticorps monoclonaux sont essentiellement des anticorps artificiels qui s’attaquent à un cancer. Alors que votre système immunitaire reconnaît des protéines anormales à la surface d’une bactérie ou d’un virus, ces médicaments les « reconnaissent » à la surface des cellules cancéreuses.

La plupart des types d’anticorps monoclonaux ciblent la protéine CD20 sur les lymphocytes de type B. Ils comprennent:

• Arzerra (ofatumumab)
• Gazyva (obinutuzumab)
• Rituxan (rituximab)

Un autre anticorps monoclonal, Campath (alemtuzumab), cible la protéine CD52 et est utilisé lorsque les thérapies initiales sont inefficaces.

Les effets secondaires indésirables comprennent une réaction allergique, une douleur thoracique/un cœur qui s’emballe, des étourdissements, un risque d’infection et un syndrome de lyse tumorale.

Chimiothérapie

Pendant de nombreuses années, la chimiothérapie orale avec Leukeran (chlorambucil) a été le traitement standard de la LLC une fois que le cancer a commencé à progresser. Alors que la plupart des patients ont assez bien suivi cette thérapie, elle n’a pas fourni très souvent de réponse complète (RC).

De nos jours, le chlorambucil n’est utilisé que chez les patients qui ont d’autres problèmes de santé qui les empêchent de recevoir une chimiothérapie plus forte et plus toxique.

Outre Leukeran (chlorambucil), d’autres types de chimiothérapie courants comprennent :

• Fludara (fludarabine)
• Nipent (pentostatine)
• Leustatine (cladribine)
• Treanda (bendamustine)
• Cytoxan (cyclophosphamide)
• Corticostéroïdes comme la prednisone

Les effets secondaires de la chimiothérapie comprennent la perte de cheveux, des nausées, des ulcères buccaux et un risque accru d’infection. Un syndrome de lyse tumorale peut également survenir.

Dans certains cas, les cellules LLC peuvent être trop concentrées dans la circulation sanguine et causer des problèmes de circulation (leucostase). Les médecins peuvent utiliser une procédure connue sous le nom de leucophérèse pour réduire le nombre de cellules cancéreuses immédiatement avant la chimiothérapie. Dans cette procédure, le sang est retiré du patient et les cellules cancéreuses sont filtrées. Le sang est ensuite réintroduit dans le patient. Cela peut être une mesure provisoire efficace jusqu’à ce que la chimiothérapie ait une chance de fonctionner.

Thérapies combinées

Il est courant que les oncologues combinent les thérapies en fonction du cas individuel du patient.

Une thérapie combinée qui s’est avérée efficace est la chimio-immunothérapie. Pour le traitement de la LLC, il s’agit d’un mélange des chimiothérapies fludarabine et cyclophosphamide avec l’anticorps monoclonal rituximab (collectivement connu sous le nom de FCR).

L’expérimentation est en cours pour voir si de nouvelles combinaisons peuvent fonctionner mieux que les traitements établis.

Par exemple, une étude du New England Journal of Medicine portant sur plus de 500 patients atteints de LLC a révélé que la thérapie combinée d’ibrutinib et de rituximab peut être plus efficace que la FCR (taux de survie sans progression de 89 % contre 73 % à trois ans, et survie globale à 99 % contre 92 % à trois ans).

Chirurgies et procédures dirigées par des spécialistes

Alors que certaines procédures pour la LLC peuvent aider à ralentir la progression de la maladie, la plupart sont subies pour soulager les symptômes.

Radiothérapie

Chez les patients atteints de LLC, l’utilisation de la radiothérapie se limite à soulager les symptômes. Il peut être utilisé pour traiter des zones localisées de ganglions lymphatiques enflés qui provoquent une gêne ou interfèrent avec le mouvement ou la fonction des organes voisins.

Greffe de cellules souches

Dans le cas d’autres types de cancers du sang, de nombreuses recherches ont été menées pour comparer les résultats de survie des patients recevant une chimiothérapie à ceux d’une greffe de cellules souches. Étant donné que l’âge moyen d’un patient CLL nouvellement diagnostiqué se situe entre 65 et 70 ans, généralement trop vieux pour être considéré comme un candidat à la transplantation, ce type d’études n’a pas été réalisé sur cette population. Pendant ce temps, 40 % des patients atteints de LLC ont moins de 60 ans et 12 % ont moins de 50 ans.

L’allogreffe de cellules souches (greffe à l’aide de cellules souches de donneurs) utilise des doses extrêmement élevées de chimiothérapie pour traiter la leucémie et des cellules souches données pour repeupler le système immunitaire du patient. L’avantage d’une allogreffe de cellules souches est que, bien qu’elle puisse être plus toxique, elle peut provoquer un effet « greffe contre la leucémie ». C’est-à-dire que les cellules souches données reconnaissent les cellules leucémiques comme anormales et les attaquent.

Même si ces techniques s’améliorent considérablement, il existe encore des complications majeures chez 15 à 25 % des patients, l’une étant la maladie du greffon contre l’hôte dans laquelle le tissu du donneur reconnaît les propres cellules saines du patient comme étrangères et lance une attaque.

Actuellement, des recherches visant à déterminer le rôle des greffes non myéloablatives (alias « mini ») dans la LLC sont en cours. Les greffes non myéloablatives reposent moins sur la toxicité de la chimiothérapie et davantage sur l’effet « greffe contre la leucémie » pour traiter le cancer. Ce type de thérapie peut offrir une option de traitement pour les personnes âgées qui ne seraient pas en mesure de tolérer une greffe allogénique standard.

Splénectomie

Pour les patients présentant une hypertrophie de la rate en raison de l’accumulation de cellules LLC, la splénectomie (ablation chirurgicale de la rate) peut initialement aider à améliorer la numération globulaire et à soulager certains malaises. Cependant, les splénectomies pour la LLC sont généralement très rares.

À l’heure actuelle, bien que le traitement de la LLC puisse apporter aux patients un soulagement des symptômes et un contrôle de leur leucémie, il ne peut pas guérir et l’évolution de la maladie est extrêmement variable d’une personne à l’autre. Cependant, notre compréhension de ce type unique de leucémie est en constante expansion. Les études de recherche continueront de progresser et fourniront potentiellement des thérapies avec un contrôle ou une guérison à plus long terme de la LLC.