Un aperçu de l’assurance médicaments

La couverture des médicaments sur ordonnance est une partie importante d’un régime d’assurance-maladie complet. Mais à mesure que les prix des médicaments augmentent, de nombreuses compagnies d’assurance ont imposé des restrictions supplémentaires sur ce qu’elles couvriront et ne couvriront pas. Cela signifie que même les Américains qui sont inscrits à un régime avec couverture des médicaments sur ordonnance peuvent engager des frais substantiels.

Selon le CDC, 48,4% des adultes ont utilisé au moins un médicament sur ordonnance au cours des 30 derniers jours, 24% en ont utilisé trois ou plus et 12,6% en ont utilisé cinq ou plus.

Sur une base par habitant, les dépenses de vente au détail de médicaments sur ordonnance corrigées de l’inflation aux États-Unis ont explosé au cours des six dernières décennies, passant de 90 $ en 1960 à 1 025 $ en 2017.

Réforme des soins de santé

Avant l’Affordable Care Act (ACA), près de 20 % des régimes d’assurance maladie individuels/familiaux ne couvraient pas les médicaments sur ordonnance, selon une analyse de HealthPocket.L’ACA a établi une norme de prestations de santé essentielles, qui comprend la couverture des médicaments sur ordonnance sur tous les nouveaux régimes de santé individuels et en petits groupes depuis 2014, l’année où la loi est entrée en vigueur.

Régimes de grand groupe—ceux comprenant au moins 51 (dans la plupart des États) ou 101 employés (dans quelques États)— ne sont pas tenus de couvrir les prestations de santé essentielles de l’ACA autres que les soins préventifs. Cependant, la grande majorité de ces régimes offrent une couverture des médicaments sur ordonnance.

Comment l’assurance couvre les ordonnances

Il existe de grandes variations dans la façon dont les régimes d’assurance-maladie couvrent les médicaments sur ordonnance et les règles peuvent varier d’un État à l’autre. Les régimes d’assurance-maladie peuvent utiliser divers modèles de prestations pour couvrir les médicaments sur ordonnance :

• Copays : les copays pour les ordonnances sont un montant fixe que vous payez pour les ordonnances dès le début. Les quotes-parts sont généralement définies par paliers selon le formulaire du plan. Par exemple, un régime peut facturer 10 USD/25 USD/50 USD pour les médicaments de niveau 1/niveau 2/niveau 3, respectivement, sans franchise ni autre partage des coûts.

• Coassurance : Avec la coassurance, vous payez un pourcentage du coût de l’ordonnance et l’assurance couvre le reste. Il s’agit généralement d’un partage 80/20 ou 70/30, ce qui signifie que vous payez 20 ou 30 % et que votre assurance couvre le reste. De nombreux plans de coassurance exigent que vous payiez le plein prix jusqu’à ce que vous ayez atteint votre franchise, puis ne payez qu’un pourcentage du coût total. Certains régimes de coassurance, cependant, n’exigent que le pourcentage jusqu’à ce que la franchise soit atteinte, puis couvrent les ordonnances à 100 %.

• Franchise sur ordonnance : une franchise sur ordonnance est distincte d’une franchise médicale et doit être respectée avant que la couverture ne s’applique. Une fois la franchise atteinte, une quote-part s’applique, généralement établie en fonction du niveau de médicament. Par exemple, un régime peut avoir une franchise de 500 $ pour les médicaments sur ordonnance, en plus d’une franchise médicale de 3 500 $.

• Franchise intégrée : Une franchise intégrée comprend à la fois les frais médicaux et les frais de prescription. Une fois la franchise totale atteinte, une quote-part ou une coassurance s’applique.

• Le maximum des débours comprend les prescriptions : tant que le régime n’est pas protégé par des droits acquis ou des droits acquis, il devra plafonner les dépenses totales du réseau à un niveau maximum déterminé chaque année par le gouvernement fédéral ( pour 2021, c’est 8 550 $ pour une personne seule et 17 100 $ pour une famille); les frais de prescription et les frais médicaux doivent être pris en compte dans cette limite. Cependant, les règles sont différentes pour les plans Medicare Advantage, car la couverture des médicaments intégrée sur ces plans ne compte pas dans la limite des frais du plan.

Formulaires

Le formulaire est la liste des médicaments que votre régime d’assurance-maladie couvrira. Les assureurs-maladie sont autorisés à développer leurs propres formulaires et à les ajuster si nécessaire, bien qu’ils doivent se conformer à diverses règles étatiques et fédérales.

Dans le formulaire, les médicaments sont divisés en niveaux, les médicaments les moins chers étant généralement dans le niveau 1 et les médicaments les plus chers étant dans un niveau supérieur.

Les médicaments de premier plan ont tendance à être des médicaments de spécialité, y compris les injectables et les produits biologiques. Pour ces médicaments, le consommateur devra généralement payer une coassurance. Certains États ont des restrictions sur le montant qu’un régime de santé peut exiger des membres pour payer des médicaments spécialisés dans le but de garder les médicaments abordables.

Conditions

En vertu de l’ACA, le formulaire d’un régime est requis pour couvrir :

• Au moins un médicament dans chaque catégorie et classe de la pharmacopée américaine
• Le même nombre de médicaments dans chaque catégorie et classe que le plan de référence choisi par l’État

Un comité pharmaceutique et thérapeutique (P&T) doit également être chargé de s’assurer que le formulaire est complet et conforme.

Bien que chaque catégorie générale de médicaments doive être couverte, des médicaments spécifiques n’ont pas à être couverts par chaque régime.

Un exemple est l’insuline. Chaque régime doit couvrir l’insuline à action rapide. Cependant, un plan peut couvrir sa marque préférée, telle que NovoLog de Novo Nordisk (insuline aspart), mais pas Humalog de Lilly (insuline lispro).

Le même concept s’applique à la contraception. Bien que l’ACA exige que les régimes de santé couvrent entièrement (c’est-à-dire sans quote-part, coassurance ou franchise) tous les types de contraception approuvée par la FDA pour les femmes, chaque régime de santé peut décider quelle contraception spécifique il couvrira dans chaque type, et peut exiger des coûts -partager pour les autres (ou ne pas les couvrir du tout).

Restrictions

La plupart des formulaires ont des procédures pour limiter ou restreindre certains médicaments. Les restrictions courantes incluent :

• Autorisation préalable : Avant de remplir certaines ordonnances, vous pouvez avoir besoin d’une autorisation préalable, ce qui signifie que votre fournisseur de soins de santé doit soumettre l’ordonnance à votre assurance avant que la couverture ne soit approuvée.

• Dosage des soins de qualité : votre plan de santé peut vérifier vos ordonnances pour s’assurer que la quantité et le dosage sont conformes aux recommandations de la FDA avant d’approuver la couverture.

• Thérapie par étapes : Certains régimes peuvent exiger que vous essayiez d’abord un médicament moins cher avant d’approuver la couverture d’un médicament plus cher.

Assurance-maladie

Contrairement aux régimes d’assurance-maladie privés, Original Medicare (Medicare Parties A et B) ne couvre pas les médicaments sur ordonnance. Medicare Part D a été créé en 2003 pour fournir une couverture sur ordonnance aux inscrits à Medicare et nécessite l’achat d’un plan de prescription privé.

Il existe quelques moyens d’obtenir une couverture sur ordonnance une fois que vous êtes admissible à Medicare, qui est généralement âgé de 65 ans (ou moins si vous remplissez les conditions d’invalidité). Les options sont :

• Un plan de médicaments sur ordonnance Medicare Part D autonome, qui peut être utilisé en tandem avec Medicare Original
• Un plan Medicare Advantage qui comprend une couverture des médicaments sur ordonnance de la partie D (ces plans Medicare Advantage sont connus sous le nom de MAPD)
• Couverture supplémentaire de Medicaid (la couverture se fera via la partie D) ou de votre employeur ou de l’employeur d’un conjoint (y compris la couverture des retraités qui est considérée comme comparable à la couverture de la partie D).

Medicaid

Medicaid est un programme conjoint de l’État fédéral et de l’État qui paie l’assistance médicale pour les personnes et les familles à faible revenu et relativement peu d’actifs. Les médicaments sur ordonnance sont couverts par Medicaid dans tous les États, les destinataires payant soit une petite quote-part, soit rien.

Cependant, les personnes qui sont doublement éligibles à Medicaid et à Medicare bénéficient d’une couverture des médicaments sur ordonnance via Medicare Part D.Medicare propose un programme d’aide supplémentaire, qui paie la prime et la majeure partie du partage des coûts du plan de prescription pour les participants à Medicaid.

Autres options

Si vous avez un régime de grand-mère ou de droits acquis qui ne couvre pas les médicaments sur ordonnance, ou si vous n’êtes pas assuré, des régimes d’assurance-médicaments autonomes et des régimes de rabais sont disponibles.

Ces plans peuvent être offerts par des compagnies d’assurance, des pharmacies, des fabricants de médicaments ou des organisations de défense des droits/adhésion telles que l’AARP.

Couverture de médicaments autonome

L’assurance médicaments est offerte en tant que régime autonome. Cela fonctionne de la même manière que l’assurance médicale : vous payez une prime annuelle, puis vous avez une quote-part ou des frais de coassurance à la pharmacie.

Ces plans sont souvent offerts par de grands employeurs, ou vous pouvez acheter une police par vous-même. Le type de plan autonome le plus connu est Medicare Part D, bien qu’il existe des plans privés. Si vous envisagez ce genre de plan, lisez très attentivement les petits caractères afin de savoir ce qui est couvert.

Plan de rabais sur les médicaments

Bien qu’il ne s’agisse pas d’une assurance, les régimes de rabais sur les médicaments valent la peine d’être connus dans ce contexte, car ils peuvent vous aider à combler l’écart en ce qui concerne les frais remboursables.

Les plans sont souvent offerts par les chaînes de pharmacies et les fabricants de médicaments. Sur un plan de réduction, vous recevez un pourcentage sur le coût total, similaire à l’utilisation d’un coupon. Vous payez généralement des frais mensuels ou annuels et recevez une carte à présenter à votre pharmacien. Certains plans, comme Refill Wise, sont gratuits mais ne sont valables que dans certaines pharmacies.

Si vous avez besoin d’une ordonnance coûteuse, consultez le site Web du fabricant pour un plan de réduction des médicaments. Certains coupons ne sont disponibles que pour une utilisation sans assurance, tandis que d’autres peuvent couvrir le coût de la quote-part ou de la coassurance.

Même avec un plan de réduction, vous pouvez toujours payer un montant considérable pour des médicaments coûteux.

Les ordonnances coûtent cher et une couverture adéquate peut faire la différence entre avoir les moyens de payer ses médicaments et s’en passer. Si vous avez du mal à payer vos ordonnances, des programmes d’aide aux ordonnances sont disponibles pour vous aider.

Assurez-vous toujours de bien comprendre pourquoi vous avez besoin d’une certaine prescription et si une option plus abordable pourrait être un substitut approprié. Parlez à votre fournisseur de soins de santé de vos options.