Le remboursement des soins de santé décrit le paiement que votre hôpital, votre fournisseur de soins de santé, votre établissement de diagnostic ou d’autres fournisseurs de soins de santé reçoivent pour vous avoir fourni un service médical.
Souvent, votre caisse-maladie ou un payeur gouvernemental prend en charge tout ou partie de vos soins de santé. Selon votre régime d’assurance-maladie, vous pouvez être responsable d’une partie des coûts, et si vous n’avez pas du tout de couverture médicale, vous devrez rembourser à vos fournisseurs de soins de santé la totalité du coût de vos soins de santé.
En règle générale, le paiement a lieu après que vous ayez reçu un service médical, c’est pourquoi on l’appelle remboursement. Il y a plusieurs choses que vous devez savoir sur le remboursement des soins de santé lorsque vous choisissez une couverture d’assurance maladie et que vous planifiez vos soins de santé.
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Sources de remboursement
Les prestataires de soins de santé sont payés par les assurances ou les payeurs gouvernementaux via un système de remboursement. Après avoir reçu un service médical, votre prestataire envoie une facture à la personne responsable de couvrir vos frais médicaux.
Le montant facturé est basé sur le service et le montant convenu que Medicare ou votre assureur-maladie s’est engagé à payer pour ce service particulier. Vous pouvez rechercher une procédure par un code de technologie procédurale commune (CPT) pour voir combien Medicare la rembourse.
Les compagnies d’assurance privées négocient leurs propres taux de remboursement avec les prestataires et les hôpitaux. Certains hôpitaux et prestataires n’accepteront pas les patients dont l’assurance ne les rembourse pas suffisamment, à moins qu’il ne s’agisse d’une urgence.
Co-paiement et co-assurance
Votre assurance maladie peut exiger que vous payiez une quote-part ou une coassurance pour un service médical, et ce montant est généralement très clair dans votre contrat de couverture.
Facturation du solde
Si votre fournisseur de soins de santé accepte votre assurance pour les services, cela signifie que le remboursement de votre payeur pour ce service a déjà été convenu et que votre fournisseur de soins de santé l’acceptera sans frais supplémentaires pour vous au-delà de votre quote-part et de votre coassurance.
La facturation d’un montant supplémentaire, sauf si vous en avez été informé à l’avance, est appelée facturation du solde. Dans des circonstances normales, la facturation du solde est illégale.
Votre portion de paiement pour les services supplémentaires
Même lorsque vous êtes couvert par une assurance maladie, vous devrez peut-être payer de votre poche pour des procédures et des services qui ne sont pas couverts par votre assurance. Ces frais sont à votre charge et ne sont pas identiques à la facturation du solde.
Si vous choisissez de sortir du réseau, votre assureur pourrait ne pas couvrir le coût de vos soins, surtout s’il insiste pour que vous ayez une option pour le service au sein de votre réseau. Dans ce type de situation, votre fournisseur est autorisé à vous facturer un montant supplémentaire au-dessus de ce que paie votre assureur.
Les soins de conciergerie, dans lesquels vous passez un contrat avec un fournisseur de soins de santé ou pratiquez pour obtenir une attention supplémentaire, impliquent généralement des coûts substantiels qui ne sont pas couverts par votre assureur-maladie.
Paiement automatique
Si vous payez vos soins de santé de votre poche, votre fournisseur de soins de santé est tenu de vous fournir des informations sur le coût des services. Cependant, gardez à l’esprit qu’il peut y avoir des coûts imprévisibles.
Par exemple, si vous passez un test de diagnostic, vous pouvez développer une allergie au produit de contraste. Cela pourrait nécessiter un autre service, le traitement de votre réaction allergique. Le coût de ce service n’aurait pas pu être anticipé avant votre test si vous ne connaissiez pas l’allergie à l’avance.
Arrangement de remboursement de la santé (HRA)
Les accords de remboursement de la santé (HRA) sont une prestation de santé des employés offerte par certains employeurs aux États-Unis. Ils remboursent aux employés leurs frais médicaux. Ils ne sont pas offerts à titre exclusif et doivent faire partie d’un régime collectif d’assurance-maladie.
Un HRA est financé par l’employeur et l’employeur obtient l’avantage fiscal, tandis que l’employé n’est pas imposé sur l’argent en tant que revenu.
Un HRA peut être un avantage si votre régime de santé a une franchise élevée, vous permettant d’être remboursé de vos dépenses de santé avant d’atteindre le montant de la franchise.
Comprendre vos factures médicales
Les factures médicales peuvent sembler simples ou compliquées, selon le nombre de services que vous avez reçus. En général, vous devriez voir le nom du service, le coût total du service et le coût pour vous. Cependant, la lecture de la facture peut prendre un certain temps pour trouver ces éléments.
Le remboursement signifie le remboursement. Habituellement, les achats, tels que ceux que vous effectuez dans un magasin, sont payés à l’avance et vous n’êtes généralement pas autorisé à prendre les articles tant que vous ne les avez pas payés. Les services, y compris les réparations à domicile et le service de restauration, sont souvent payés par remboursement une fois que vous avez déjà reçu le service.
Les soins de santé sont un service payé par remboursement, en grande partie parce que les prestataires de soins de santé et les hôpitaux ne peuvent pas vous refuser si vous rencontrez une véritable urgence, et aussi parce que les détails du service ne peuvent généralement pas être déterminés avec une certitude totale à l’avance.
Que vous receviez une aide publique ou que vous payiez votre couverture santé, vous pouvez et devez consulter vos factures médicales et connaître les montants de vos remboursements.
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