Tamoxifène pour la prévention de la récidive du cancer du sein

Le tamoxifène, également connu sous le nom de marque Nolvadex, est l’un des médicaments les plus couramment prescrits pour prévenir la récidive du cancer du sein. Lorsqu’il est utilisé de manière appropriée, il peut réduire d’environ 50 % le risque de développer un cancer du sein dans l’autre sein.Le médicament peut également être utilisé pour réduire le risque que certaines femmes développent un cancer du sein en premier lieu, ou pour ralentir la croissance du cancer du sein métastatique.

Le tamoxifène est un médicament ayant à la fois des effets anti-œstrogènes et similaires aux œstrogènes, selon le type particulier de tissu qu’il affecte. Il est classé comme un modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes (SERM), avec le médicament Evista (raloxifène), et considéré comme un inhibiteur de l’aromatase (IA) dans plusieurs cas.

Les indications

Il existe trois utilisations principales du tamoxifène :

• Chez les femmes et les hommes diagnostiqués avec un cancer du sein à un stade précoce à récepteurs d’œstrogènes positifs après une intervention chirurgicale, une chimiothérapie et/ou une radiothérapie pour réduire le risque de récidive
• Chez les femmes et les hommes diagnostiqués avec un cancer du sein métastatique à un stade avancé à récepteurs hormonaux positifs
• Pour la prévention primaire du cancer du sein chez les personnes présentant un risque accru de développer la maladie (c’est-à-dire les précurseurs du cancer)

Le tamoxifène n’est généralement pas considéré comme bénéfique pour les personnes atteintes d’un cancer du sein négatif aux œstrogènes ou à la progestérone. Si votre cancer est à récepteurs d’œstrogènes ainsi que HER2-positif, votre professionnel de la santé peut vous recommander le tamoxifène (ou un inhibiteur de l’aromatase), un médicament ciblant HER2 tel que Herceptin, ou les deux, selon votre situation spécifique.

Étant donné que 99 % des cancers du sein chez l’homme sont positifs pour les récepteurs des œstrogènes, l’hormonothérapie est recommandée pour la plupart des cancers du sein masculins. Le tamoxifène est le traitement hormonal de choix dans le cancer du sein à un stade précoce (sauf si le médicament n’est pas toléré ou ne doit pas être utilisé pour une raison quelconque) selon les lignes directrices de 2020. Cela contraste avec les femmes, qui ont le choix entre le tamoxifène ou un inhibiteur de l’aromatase (pour les femmes ménopausées ou les femmes préménopausées également traitées par un traitement de suppression ovarienne).

Avantages

Le tamoxifène a été approuvé en 1998 et s’est depuis révélé efficace dans le traitement du cancer du sein chez des millions de personnes. Il est toujours considéré comme une excellente option si vous êtes préménopausée ou ménopausée et que vous ne pouvez pas prendre d’inhibiteur de l’aromatase.

Lorsqu’il est utilisé après un traitement primaire (par exemple, une intervention chirurgicale), il peut réduire de moitié votre risque de récidive du cancer du sein si votre tumeur était positive aux récepteurs d’œstrogènes. Le médicament continue à avoir cet avantage même après que vous ayez arrêté de le prendre.

Il peut également réduire jusqu’à 50 % votre risque de développer un autre cancer dans le même sein ou un nouveau cancer dans votre autre sein.

Contrairement à ses effets anti-œstrogènes sur le tissu mammaire, le tamoxifène a des effets similaires aux œstrogènes sur les os. Par conséquent, le tamoxifène (ainsi qu’Evista) peut aider à ralentir ou à arrêter la perte osseuse. Le tamoxifène peut également abaisser le taux de cholestérol, en particulier le cholestérol LDL.

Réduction des récidives tardives

Alors que de nombreuses personnes associent survivre 5 ans après un cancer du sein à un remède, c’est loin d’être vrai. En fait, pour les personnes qui ont des tumeurs positives pour les récepteurs des œstrogènes, le cancer est plus susceptible de réapparaître après 5 ans qu’au cours des 5 premières années. Cela est vrai même avec de très petites tumeurs sans envahissement ganglionnaire. Heureusement, alors que la chimiothérapie ne semble pas réduire le risque de récidive tardive, le tamoxifène le fait, et une étude de 2019 a révélé que le tamoxifène réduit le risque de récidive jusqu’à 15 ans après le diagnostic initial.

Comment ça fonctionne

Les cellules cancéreuses du sein à récepteurs d’œstrogènes positifs sont alimentées par des œstrogènes. L’œstrogène dans le corps se lie aux protéines à la surface de ces cellules (récepteurs d’œstrogènes) pour signaler à la cellule de se diviser et de se développer. Le tamoxifène se lie à ce récepteur, affamant essentiellement les cellules cancéreuses.

Le tamoxifène est décomposé en un métabolite appelé endoxifène par l’enzyme du cytochrome P450 CYP2D6. (Il existe également d’autres enzymes telles que le CYP3A4, mais le CYP2D6 est probablement le plus important.) L’endoxifène est 30 à 100 fois plus efficace pour supprimer la croissance cellulaire liée aux œstrogènes que le tamoxifène, et est le principal composé responsable de ses effets.Vous pouvez entendre parler du tamoxifène comme un « promédicament » pour cette raison.

Tout ce qui réduit l’activité du CYP2D6 peut entraîner une diminution de la quantité du métabolite actif. Une activité réduite de l’enzyme peut se produire si vous prenez d’autres médicaments ou si vous avez des variations génétiques particulières qui rendent l’enzyme moins active.

L’impact de votre génétique

Il existe un spectre d’activité de l’enzyme CYP2D6, ce qui entraîne des différences dans le métabolisme des médicaments. Un examen des études a révélé que les métaboliseurs extensifs semblent avoir de meilleurs résultats que les métaboliseurs faibles.Dans l’ensemble, environ 20 pour cent des personnes ont une activité réduite de cette enzyme.

Des kits de génotypage commerciaux sont disponibles pour le génotypage du CYP2D6, mais ces tests ne sont généralement pas effectués chez les femmes sous traitement au tamoxifène pour le cancer du sein à récepteurs d’œstrogènes positifs. En d’autres termes, vous ne saurez probablement pas si ce problème vous concerne.

C’est également un sujet de controverse, et certains chercheurs pensent que la présence d’une autre enzyme, le CYP3A4*22, pourrait compenser la réduction des concentrations d’endoxifène liée à la faible activité du CYP2D6.

Une étude de 2019 publiée dans le Journal of Clinical Oncology peut rassurer ceux qui se demandent s’ils sont de mauvais métaboliseurs.Dans cette étude, les chercheurs n’ont trouvé aucune association entre les génotypes du CYP2D6 ou les concentrations d’endoxifène et les résultats cliniques des personnes atteintes d’un cancer du sein à un stade précoce qui ont été traitées par le tamoxifène.

Il convient de noter que l’activité du CYP2D6 a tendance à être plus élevée pendant les mois d’été (elle dépend dans une certaine mesure de la vitamine D), et les tests de vitamine D sont importants pour les femmes vivant avec un cancer du sein.

Tamoxifène vs inhibiteurs de l’aromatase

Les inhibiteurs de l’aromatase sont également utilisés pour prévenir la récidive du cancer du sein.Les médicaments de cette classe comprennent Aromasin (exemestane), Arimidex (anastrozole) et Femara (létrozole). Il existe plusieurs différences entre ces médicaments et le tamoxifène, qui déterminent qui peut en bénéficier et quels risques ils comportent.

Efficacité chez les femmes préménopausées

Chez les femmes préménopausées, la majorité des œstrogènes dans le corps est produite par les ovaires. Après la ménopause, la conversion des androgènes (produits dans les glandes surrénales) en œstrogènes est la principale source d’œstrogènes. Les inhibiteurs de l’aromatase agissent en bloquant cette conversion, réduisant ainsi les niveaux d’œstrogènes.

Étant donné que les inhibiteurs de l’aromatase ne traitent pas les œstrogènes produits par les ovaires, ils sont inefficaces avant la ménopause à moins qu’une femme n’ait reçu un traitement de suppression ovarienne.Cependant, ce n’est pas le cas avec le tamoxifène.

Risque de récidive

Pour les femmes ménopausées ou préménopausées qui ont reçu un traitement de suppression ovarienne, un inhibiteur de l’aromatase peut offrir de plus grands avantages en réduisant le risque de récidive. C’est l’une des raisons pour lesquelles les oncologues peuvent recommander de passer à un inhibiteur de l’aromatase lorsque vous atteignez la ménopause, ou de vous traiter avec un traitement de suppression ovarienne pour induire la ménopause.

Perte osseuse

Les inhibiteurs de l’aromatase provoquent également des symptômes de la ménopause, mais peuvent accélérer la perte osseuse plutôt que de la réduire comme le tamoxifène. Des douleurs osseuses et articulaires peuvent survenir avec l’une ou l’autre classe de médicaments, mais elles sont beaucoup plus fréquentes avec les inhibiteurs de l’aromatase.

Coût

En ce qui concerne le coût, la thérapie au tamoxifène est généralement beaucoup moins chère que n’importe lequel des inhibiteurs de l’aromatase.

Effets secondaires

Bon nombre des effets secondaires courants du tamoxifène sont essentiellement les mêmes que ceux qui surviennent pendant la ménopause, lorsqu’il y a une quantité réduite d’œstrogènes dans le corps.

Les effets secondaires courants du tamoxifène comprennent :

• Les bouffées de chaleur
• Sueurs nocturnes
• Sécheresse vaginale
• Écoulement vaginal
• Libido réduite

Les bouffées de chaleur sont en fait liées à une meilleure survie au cancer du sein.

Des risques

Les actions du tamoxifène sur le tissu endométrial peuvent augmenter le risque de cancer de l’utérus. Le risque est le plus élevé pour les femmes ménopausées, mais il est encore rare. Les femmes préménopausées traitées par le tamoxifène n’ont pas de risque accru connu de cancer de l’utérus et ne nécessitent aucune surveillance supplémentaire au-delà des soins gynécologiques de routine.

Le tamoxifène peut également augmenter le risque de développer des caillots sanguins dans les jambes (thrombose veineuse profonde) ou dans les poumons (embolie pulmonaire). Ce n’est pas certain pour le moment, mais le tamoxifène peut également augmenter le risque de crise cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral.

Interactions et contre-indications

Comme pour de nombreux médicaments, il existe des situations dans lesquelles le tamoxifène ne doit pas être utilisé ou où la prudence est de mise.

En raison de la façon dont il est métabolisé, le tamoxifène peut interagir avec certains médicaments courants sur ordonnance et en vente libre. Discutez avec votre fournisseur de soins de santé de tout autre médicament que vous utilisez et assurez-vous que votre pharmacien est également au courant. En particulier, plusieurs antidépresseurs, ainsi que des médicaments contre les allergies en vente libre, peuvent réduire l’efficacité du tamoxifène.

En raison d’un taux relativement élevé de malformations congénitales, le tamoxifène ne doit pas être utilisé pendant la grossesse et le médicament doit être arrêté au moins deux mois avant d’essayer de tomber enceinte.

Combien de temps vous devriez le prendre

Sur la base des preuves claires de deux grandes études cliniques randomisées de phase III (ATLAS et aTTom), un traitement adjuvant de 10 ans plutôt qu’un traitement adjuvant de 5 ans avec le tamoxifène est associé à un risque plus faible de récidive et à une réduction de la mortalité par cancer du sein.

Cette réduction de la récidive du cancer du sein doit être mise en balance avec les effets secondaires potentiels pour chaque personne. Par exemple, si votre cancer présente un risque de récidive relativement élevé (comme si les ganglions lymphatiques sont positifs), le bénéfice d’un traitement plus long peut clairement l’emporter sur le risque. En revanche, si votre tumeur présente un très faible risque de récidive, les effets indésirables potentiels du tamoxifène (tels que des caillots sanguins) peuvent l’emporter sur le bénéfice potentiel.

Pour les hommes atteints d’un cancer du sein à un stade précoce, le tamoxifène est recommandé pendant 5 ans, avec la possibilité de poursuivre le traitement pendant 5 ans supplémentaires pour les personnes à risque élevé de récidive.

Le tamoxifène peut sauver la vie de certaines femmes atteintes d’un cancer du sein. Comme pour tous les médicaments, cependant, il existe des risques potentiels et des effets secondaires. Travailler en étroite collaboration avec votre fournisseur de soins de santé pendant que vous prenez ce médicament vous assurera de détecter tout problème pouvant survenir.