Raisons de la chirurgie de révision de la colonne vertébrale

Hernies discales récurrentes

Si, après une discectomie, vous avez à nouveau une sciatique, une douleur dans le bras ou d’autres symptômes de hernie discale, vous pouvez avoir une hernie récurrente ou une radiculopathie cervicale. Une hernie discale récurrente est une hernie de plus de matériel discal au même endroit que la hernie qui a initialement conduit à une intervention chirurgicale.

Une discectomie n’enlève généralement que les morceaux de matériau du disque (appelés fragments) qui se sont partiellement ou totalement désengagés du disque principal. Vous avez toujours votre disque, et il est toujours possible de faire hernie la partie qui reste.

Le Dr Joshua D. Auerbach, chef de la chirurgie de la colonne vertébrale au Bronx-Libanon Hospital Center de New York, compare une discectomie à la consommation d’un morceau de gâteau au fromage, en particulier pour ceux qui sont passionnés par ce mets délicat.

Alors que vous vous concentrez joyeusement sur l’expérience gustative, dit-il, il y a de fortes chances que des morceaux de cheesecake se séparent de la tranche principale. Certains vont atterrir sur la plaque, d’autres peuvent atterrir sur le bord de la plaque et d’autres encore peuvent tomber complètement. Dans cette situation, la plupart des gens rejetteraient les fragments qui tombent de l’assiette, mais continueraient à manger la tranche principale.

L’analogie avec la discectomie fonctionne de la même manière : les pièces non utilisables sont retirées de la structure principale, laissant le reste de votre disque, ou morceau de gâteau, intact.

Pseudoarthrose

La pseudoarthrose est un terme qui décrit un manque de fusion osseuse plus d’un an après une chirurgie de fusion vertébrale.

La pseudoarthrose est très fréquente, survenant dans jusqu’à 68% des fusions lombaires, selon Auerbach. Parmi ceux-ci, entre 6 et 36% nécessitent une réopération, dit-il.

Certaines choses qui peuvent jouer un rôle dans le développement de la pseudoarthrose après votre première intervention chirurgicale comprennent :

• La nature de votre diagnostic initial
• Type de matériel (ou son absence) installé
• Type de greffe osseuse, le cas échéant, utilisé
• Vos habitudes et votre état de santé. Par exemple, si vous fumez ou prenez des corticostéroïdes, votre risque de pseudoarthrose peut être augmenté.
• Si vous avez une fusion vertébrale dans laquelle aucune plaque, vis ou autre matériel n’est installé.

Dans son chapitre sur la chirurgie de révision du rachis lombaire pour le texte médical intitulé The Textbook of Spinal Surgery, 3rd Edition, Auerbach cite des études qui montrent que les fusions réalisées sans implantation de matériel peuvent augmenter votre risque de pseudoarthrose de 70 %. Ce nombre est beaucoup plus faible – 10 % – pour les fusions vertébrales dans lesquelles du matériel est placé, rapporte-t-il.

Maladie du segment adjacent

Les TSA, ou dégénérescence des segments adjacents, sont une condition dans laquelle des changements anatomiques se produisent au niveau des articulations vertébrales au-dessus et/ou en dessous de l’endroit où une chirurgie du dos est effectuée.

Auerbach dit que lorsque le TSA survient, il le fait généralement après environ deux ans ou plus sans douleur.

Les experts ne savent pas vraiment si c’est la chirurgie du dos ou la progression naturelle des changements dégénératifs de la colonne vertébrale qui sont responsables des TSA.

Frank Cammisa, Jr., MD, chef du service de la colonne vertébrale à l’hôpital de chirurgie spéciale de New York, affirme que des facteurs autres que la procédure chirurgicale peuvent être à l’œuvre dans le développement des changements dégénératifs que nous appelons TSA. « Plusieurs fois, les TSA sont imputés au fait qu’un patient a une fusion ; cependant, même si le patient n’a jamais subi de fusion, il peut quand même développer des changements dégénératifs à un autre niveau. »

Une étude réalisée par Song, et. al, intitulé « Adjacent segment degenerative disease : is it due to disease progression or a fusion-associated phenomen ? Comparison between segments adjacent to the fused and non-fused segments », publié dans le numéro de novembre 2011 de European Spine Journal a révélé que « la maladie du segment adjacent est plus le résultat de l’histoire naturelle de la spondylose cervicale que la présence d’une fusion. »

Auerbach dit que les études biomécaniques montrent un stress supplémentaire aux niveaux adjacents après une fusion. Étant donné que la fusion a tendance à augmenter l’inclinaison de l’angle entre les deux os d’une articulation intervertébrale, la façon dont votre colonne vertébrale se déplace sera probablement modifiée. Cela peut imposer une pression supplémentaire sur certaines zones de l’articulation.

« Les disques prennent le relais », me dit-il.

Selon Auerbach et d’autres, ce type de stress accru est l’une des principales raisons pour lesquelles de nombreux acteurs de l’industrie font pression pour le développement de techniques et de dispositifs chirurgicaux de préservation du mouvement. Les progrès technologiques – par exemple, le remplacement total des disques – permettent aux prestataires de soins de traiter le problème sans sacrifier le mouvement dans la zone touchée.

Au cas où vous vous poseriez la question, il existe des études qui montrent un avantage à avoir un remplacement du disque cervical par rapport à une fusion vertébrale, bien que toutes les questions n’aient pas été répondues (à partir de 2016). Par exemple, dans une analyse de trois études comparant les résultats des remplacements de disques cervicaux avec fusion vertébrale deux ans après la procédure, les chercheurs ont découvert que les personnes ayant subi une arthroplastie (remplacement du disque) étaient 44 % moins susceptibles d’avoir besoin d’une deuxième intervention chirurgicale. Cette même étude n’a cependant rapporté aucun avantage significatif de l’arthroplastie pour minimiser ou éviter les TSA.

TDR de révision

Le remplacement total du disque, souvent appelé TDR, est une chirurgie relativement nouvelle (aux États-Unis du moins) qui est considérée par certains experts de la colonne vertébrale comme une alternative viable à la chirurgie de fusion vertébrale. Des remplacements de disques ont été effectués en Europe depuis un certain temps, mais les États-Unis adoptent cette technologie plus lentement.

Auerbach dit que seulement environ 0 à 5% des patients référés pour une chirurgie de la colonne vertébrale répondent aux critères d’une procédure de remplacement total du disque sûre et réussie. Si vous n’êtes pas candidat, mais que vous en avez un de toute façon, dit-il, vous pouvez rencontrer des complications.

L’une des complications les plus courantes menant à une révision TDR (comme une deuxième chirurgie de remplacement du disque est parfois appelée) est la défaillance de l’appareil. Des exemples de défaillance de l’appareil incluent un dysfonctionnement du disque prothétique implanté dans votre colonne vertébrale, ou lorsque l’appareil change de position (extrusion).

Cammisa ajoute que parce qu’un remplacement de disque préserve le mouvement, des changements dégénératifs normaux peuvent se produire au niveau des facettes articulaires. Si cette dégénérescence devient trop douloureuse, dit-il, votre fournisseur de soins de santé peut suggérer une fusion vertébrale comme chirurgie de révision.

Problèmes avec le matériel implanté

Plus rarement, vous pouvez rencontrer des problèmes avec le matériel qui a été implanté dans votre colonne vertébrale. Cela inclut les disques prothétiques, comme mentionné ci-dessus, ainsi que le matériel utilisé pour la fusion vertébrale et d’autres types de chirurgie du dos. L’instrumentation, comme on l’appelle parfois, peut se casser ou le chirurgien peut l’avoir placée dans la mauvaise position pendant la procédure.

Un type de problème matériel résultant d’une chirurgie du dos est un syndrome connu sous le nom de « matériel douloureux ».

Camissa dit que la douleur due au syndrome du matériel douloureux provient généralement des tissus mous (c’est-à-dire vos muscles, vos ligaments, vos tendons et votre fascia).

Le traitement du syndrome douloureux du matériel nécessite parfois une intervention chirurgicale pour retirer les éléments incriminés. Cammisa m’informe que la chirurgie de révision pour le syndrome douloureux du matériel est généralement due à la mise en place du matériel, et non à l’appareil lui-même. « Il est extrêmement rare de devoir retirer l’instrumentation en raison de la douleur causée par l’appareil », confirme Cammisa.

La chirurgie de révision pour le matériel douloureux est généralement effectuée immédiatement.