Qu’est-ce qui compte pour votre franchise d’assurance maladie ?

Votre franchise d’assurance maladie et vos primes mensuelles sont probablement vos deux dépenses de santé les plus importantes. Même si votre franchise compte pour la part du lion de votre budget de dépenses de santé, il n’est pas toujours facile de comprendre ce qui compte pour votre franchise d’assurance maladie et ce qui ne l’est pas.

La conception de chaque plan de santé détermine ce qui compte pour la franchise d’assurance maladie, et la conception des plans de santé peut être notoirement compliquée. Les plans de santé vendus par le même assureur-maladie différeront les uns des autres dans ce qui compte pour la franchise. Même le même plan peut changer d’une année à l’autre.

Vous devez lire les petits caractères et être avisé pour comprendre ce que vous devrez payer exactement et quand, exactement, vous devrez le payer.

Ce qui compte pour la franchise

L’argent est crédité sur votre franchise en fonction de la structure du partage des coûts de votre régime de santé. Il existe de nombreuses façons de structurer le partage des coûts, mais la plupart se répartissent en deux catégories principales de conception.

Vous payez d’abord, l’assurance paie plus tard

Votre assurance maladie pourrait ne pas payer un centime pour autre chose que des soins préventifs jusqu’à ce que vous ayez atteint votre franchise pour l’année. Avant que la franchise ne soit atteinte, vous payez 100 % de vos factures médicales.

Une fois la franchise atteinte, vous ne payez que la coassurance (ou les quotes-parts – les quotes-parts – bien que ce soit moins courant avec ce type de conception de plan) jusqu’à ce que vous atteigniez le montant maximal de votre plan ; votre assurance-maladie prendra le reste de l’onglet.

Même si vous payez 100 % de vos factures jusqu’à ce que vous atteigniez la franchise, cela ne signifie pas que vous payez 100 % de ce que l’hôpital et les fournisseurs de soins de santé facturent pour leurs services.

Tant que vous utilisez des prestataires médicaux faisant partie du réseau de votre régime d’assurance, vous n’aurez à payer que le montant que votre assureur a négocié avec les prestataires dans le cadre de leur accord de réseau.

Bien que votre fournisseur de soins de santé puisse facturer 200 $ pour une visite au bureau, si votre assureur a un accord de réseau avec votre fournisseur de soins de santé qui prévoit des visites au bureau à 120 $, vous n’aurez à payer que 120 $ et cela comptera comme payer 100 % du frais (le fournisseur de soins de santé devra radier les 80 $ restants dans le cadre de son entente de réseau avec votre régime d’assurance).

Un régime de santé à franchise élevée (HDHP) qualifié par la HSA est un exemple de régime qui fonctionne comme celui-ci. A l’exception de certains soins préventifs, tous les frais sont payés par le patient jusqu’à ce que la franchise soit atteinte. Le plan de santé ne commence à payer pour les soins qu’après ce point.

La franchise est supprimée pour certains plans de services

Dans ce type de régime, votre assurance maladie prélève une partie de la note pour certains services non préventifs avant même que vous n’ayez atteint votre franchise. Les services qui sont exonérés de la franchise sont généralement des services qui nécessitent une quote-part. Que la franchise ait été respectée ou non, vous ne payez que la quote-part pour ces services. Votre assurance-maladie paie le reste du coût du service.

Pour les services qui nécessitent une coassurance plutôt qu’une quote-part, vous payez le coût total du service jusqu’à ce que votre franchise soit satisfaite (et encore une fois, « coût total » signifie le montant que votre assureur a négocié avec votre fournisseur de soins de santé, et non le montant que le médecin factures du fournisseur). Une fois la franchise atteinte, vous ne payez que le montant de la coassurance ; votre régime de santé paie le reste.

Des exemples de régimes comme celui-ci incluent ce que vous pourriez considérer comme un régime d’assurance maladie « typique », avec une quote-part pour les visites au bureau et les ordonnances, mais une franchise qui s’applique aux dépenses plus importantes telles que les hospitalisations ou les chirurgies.

Dans ces régimes, l’argent que vous dépensez pour des services pour lesquels la franchise a été annulée n’est généralement pas crédité sur votre franchise. Par exemple, si vous avez une quote-part de 35 $ pour consulter un spécialiste, que vous ayez ou non atteint la franchise, cette quote-part de 35 $ ne sera probablement pas prise en compte dans votre franchise.

Cependant, cela varie d’un régime de santé à l’autre; Alors, lisez attentivement votre Résumé des prestations et de la couverture et appelez votre régime d’assurance-maladie si vous n’êtes pas sûr.

N’oubliez pas que grâce à la Loi sur les soins abordables, certains soins préventifs sont couverts à 100 % par tous les régimes de santé sans droits acquis. Vous n’avez pas à payer de franchise, de quote-part ou de coassurance pour les services de soins de santé préventifs couverts que vous obtenez auprès d’un fournisseur en réseau.

Ce qui ne compte pas pour la franchise

Il existe plusieurs dépenses de santé qui ne sont généralement pas prises en compte dans la franchise.

Prestation non couverte

Vos menues dépenses pour les services de santé qui ne sont pas couverts par votre assurance maladie ne seront pas créditées sur votre franchise d’assurance maladie.

Par exemple, si votre assurance maladie ne couvre pas les traitements cosmétiques pour les rides du visage, l’argent que vous payez de votre poche pour ces traitements ne sera pas pris en compte dans votre franchise d’assurance maladie.

Soins hors réseau

L’argent que vous avez payé à un fournisseur hors réseau n’est généralement pas crédité sur la franchise dans un régime de santé qui ne couvre pas les soins hors réseau. Il existe des exceptions à cette règle, telles que les soins d’urgence ou les situations où il n’y a pas de fournisseur en réseau capable de fournir le service nécessaire.

Les règles fédérales obligent les assureurs à comptabiliser le coût des soins d’urgence hors réseau dans les exigences régulières de partage des coûts en réseau du patient (franchise et débours maximum) et interdisent à l’assureur d’imposer un partage des coûts plus élevé pour ces services .

Mais les prestataires médicaux d’urgence hors réseau sont autorisés à équilibrer la facture du patient dans ces scénarios, à moins que la loi de l’État ne l’interdise. (Cela suppose que la loi de l’État s’applique à l’assurance-maladie de la personne ; les régimes autoassurés ne sont pas réglementés au niveau de l’État, et ils représentent la majorité de la couverture parrainée par l’employeur.) À partir de 2022, une nouvelle loi fédérale empêchera « la surprise »  » facturation d’équilibre dans les situations où les soins d’urgence sont reçus hors réseau, ou lorsqu’un patient se rend dans un établissement du réseau mais reçoit sans le savoir des soins d’un fournisseur hors réseau pendant la visite.

Les plans de santé qui autorisent les soins hors réseau, généralement les OPP et les plans POS, peuvent différer quant à la façon dont ils créditent l’argent que vous avez payé pour les soins hors réseau. Vous pouvez avoir deux franchises d’assurance maladie distinctes, une pour les soins en réseau et une autre plus importante pour les soins hors réseau.

Dans ce cas, l’argent payé pour les soins hors réseau est crédité sur la franchise hors réseau, mais ne compte pas dans la franchise en réseau, sauf s’il s’agit d’une situation d’urgence.

Une mise en garde : si votre fournisseur hors réseau facture plus que le montant habituel pour le service que vous avez reçu, votre régime d’assurance-maladie peut limiter le montant qu’il crédite pour votre franchise hors réseau au montant habituel.

Cela se fait même si le fournisseur hors réseau est autorisé à vous facturer le reste de ses frais (puisqu’il n’a pas d’accord de réseau avec votre assureur, il n’est pas obligé d’annuler une partie de la facture).

Co-paiements

Les quotes-parts ne comptent généralement pas dans la franchise. Si votre régime d’assurance-maladie prévoit une quote-part de 20 $ pour une visite au cabinet de soins primaires, les 20 $ que vous payez ne seront probablement pas pris en compte dans votre franchise.

Cependant, cela sera pris en compte dans le montant maximum de vos frais sur presque tous les plans (certains plans bénéficiant de droits acquis et de droits acquis peuvent avoir des règles différentes en termes de fonctionnement de leurs limites maximales).

Primes

Les primes mensuelles ne comptent pas dans votre franchise. En fait, les primes ne sont créditées pour aucun type de partage des coûts. Les primes sont le coût d’achat de l’assurance.

C’est le prix que vous payez à l’assureur pour assumer une partie du risque financier de vos dépenses de santé potentielles. Vous devez payer la prime chaque mois, que vous ayez besoin ou non de services de santé ce mois-là.