Qu’est-ce que l’émission garantie dans l’assurance maladie ?

Dans l’assurance-maladie, l’émission garantie fait référence à une circonstance dans laquelle une police d’assurance-maladie est offerte à tous les candidats éligibles, quel que soit leur état de santé. Les règles d’émission garantie permettent aux personnes ayant des problèmes médicaux préexistants d’obtenir une assurance maladie, car leurs antécédents médicaux ne sont pas pris en considération.

Émission garantie en vertu de la Loi sur les soins abordables (ACA)

En vertu de la Loi sur les soins abordables, toutes les principales polices d’assurance-maladie individuelles avec des dates d’entrée en vigueur de janvier 2014 ou plus tard doivent être vendues sur une base d’émission garantie. Les assureurs ne peuvent plus fonder l’admissibilité à la couverture sur les antécédents médicaux du demandeur, et les conditions préexistantes ne peuvent plus être exclues des nouveaux régimes.

Ce n’était certainement pas le cas avant l’Affordable Care Act. En 2012, six États avaient une émission garantie pour tous les produits et tous les résidents tandis que cinq États avaient un transporteur Blue Cross Blue Shield désigné comme émetteur de dernier recours (ce qui signifie qu’ils offrent une couverture à tous ceux qui en font la demande), et quatre États avaient une émission garantie. pour les personnes éligibles à la HIPAA uniquement, tandis que 4 autres proposaient une émission garantie aux personnes éligibles à la HIPAA et à certains autres résidents bénéficiant d’une couverture continue préalable. Dans les 32 États restants, les assureurs ont examiné les dossiers médicaux de chaque demandeur pour déterminer l’admissibilité et le prix. Les demandeurs souffrant d’affections préexistantes importantes ou parfois relativement mineures pourraient se voir refuser la couverture, se voir offrir un plan avec une prime supérieure à la norme ou une exclusion pour tout soin lié à l’affection préexistante.

En plus d’être une garantie d’émission, la couverture sur le marché des particuliers et des petits groupes est désormais également émise avec une notation communautaire modifiée en raison de l’ACA. Cela signifie que les primes ne peuvent pas être fondées sur les antécédents médicaux; ils ne peuvent varier qu’en fonction de l’âge, de la consommation de tabac et du code postal. L’émission garantie et la notation communautaire modifiée sont certainement de bonnes nouvelles pour les personnes souffrant de problèmes de santé préexistants.

Cependant, il est toujours important de discuter de vos conditions préexistantes avec un courtier, un assistant d’inscription ou la personne qui gère le service des ressources humaines de votre employeur, avant de choisir un plan. C’est parce que les réseaux de fournisseurs et les formulaires de médicaments d’ordonnance varient considérablement d’un régime à l’autre. Si vous avez une condition préexistante, vous voudrez vous assurer que, si possible, le régime que vous choisissez inclut vos fournisseurs de soins de santé dans son réseau et couvre les médicaments que vous prenez. Les détails du partage des coûts du plan (franchise, coassurance et quote-part) seront également importants si vous avez des conditions préexistantes, car vous voudrez avoir une bonne compréhension du montant que vous devrez probablement payer. débours au cours de l’année.

Émission garantie si vous souscrivez une assurance maladie pour une petite entreprise

La loi fédérale exige que tous les plans de soins de santé commercialisés auprès des entreprises de deux à 50 employés soient proposés sur une base d’émission garantie. C’est le cas depuis l’entrée en vigueur de la loi HIPAA en 1997 ; pendant plus de deux décennies, les assureurs n’ont pas été en mesure de refuser une couverture aux petits employeurs en fonction de l’état de santé de leurs employés.

Cependant, HIPAA n’a pas empêché les assureurs de baser les primes pour les petits groupes sur les antécédents médicaux globaux du groupe. Cela signifiait qu’à moins qu’un État ne l’interdise, les assureurs pourraient offrir des rabais aux groupes en bonne santé et facturer des primes plus élevées pour les groupes ayant des employés et/ou des personnes à charge en moins bonne santé. Ils pourraient également facturer des primes plus élevées pour les groupes dont les professions sont considérées comme dangereuses, malgré le fait que l’indemnisation des travailleurs (par opposition à l’assurance-maladie des employés) couvre les accidents du travail.

Mais l’ACA a mis fin à la pratique consistant à baser les primes sur les antécédents médicaux ou le type d’industrie de petits groupes. En plus d’être garantie à l’émission, la couverture pour petits groupes suit désormais les mêmes règles de tarification communautaire modifiées que celles utilisées sur le marché individuel : les primes ne peuvent varier qu’en fonction de l’âge, de la consommation de tabac et du code postal (comme c’est le cas pour la couverture individuelle/familiale, cette ne s’applique qu’aux régimes dont la date d’entrée en vigueur est janvier 2014 ou plus tard ; les régimes de santé bénéficiant de droits acquis et de droits acquis peuvent continuer à utiliser leurs règles de tarification pré-ACA).

Émission garantie pour les grands groupes d’employeurs

Les grands employeurs sont tenus d’offrir une couverture à leurs employés en vertu de l’ACA. Pour faciliter cela, les assureurs ne sont plus autorisés à imposer des exigences de participation minimales lorsque les grands employeurs demandent une couverture pour leurs employés. Cependant, la plupart des très grands groupes s’auto-assurent, ce qui en fait un point discutable.

Bien que les assureurs doivent offrir une couverture de grand groupe sur une base d’émission garantie (c. Cela signifie que les tarifs pour les grands groupes peuvent toujours être basés sur l’expérience globale des sinistres du groupe, avec des tarifs réduits pour les groupes en meilleure santé et des tarifs plus élevés pour les groupes en moins bonne santé.

Pour référence, « grand groupe » signifie généralement plus de 50 employés, bien qu’il existe quatre États (Californie, Colorado, New York et Vermont) où il s’applique aux groupes de plus de 100 employés. Dans ces États, les groupes comptant jusqu’à 100 employés sont considérés comme de petits groupes et les règles de l’ACA sur les petits groupes s’appliquent à eux, à moins qu’ils ne choisissent de s’auto-assurer.

Couverture qui est exemptée des règles de l’ACA

Il existe encore une variété de types de couverture qui ne sont pas réglementés par l’ACA et n’ont pas à être vendus sur une base d’émission garantie. Cela comprend des éléments tels que l’assurance-maladie à court terme, les régimes d’assurance maladies graves, la couverture du ministère du partage des soins de santé et les polices d’assurance-vie individuelles. Les demandeurs de ces types de couverture doivent généralement prouver qu’ils sont en bonne santé pour être acceptés et peuvent se voir refuser ou facturer des primes plus élevées s’ils ont des problèmes de santé préexistants.

Medicare, Medicaid et CHIP

L’assurance maladie émise par le gouvernement, y compris Medicare, Medicaid et le programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP), est garantie. Les demandeurs doivent par ailleurs être admissibles à la couverture, mais leurs antécédents médicaux ne sont pas un facteur. Il en va de même pour la plupart des couvertures complémentaires privées proposées aux bénéficiaires de Medicare.

Mais les plans Medigap vendus en dehors de la période d’inscription initiale sont une exception. Lorsqu’une personne atteint l’âge de 65 ans et s’inscrit à Medicare Parts A et B, il y a une fenêtre de six mois pendant laquelle tout plan Medigap vendu dans cette zone est garanti. Mais après la fermeture de cette fenêtre, les plans Medigap dans la plupart des États peuvent utiliser la tarification médicale (c’est-à-dire examiner les antécédents médicaux de la personne) pour déterminer si un demandeur est éligible à la couverture et à quel prix il doit être facturé. Il existe des périodes d’inscription spéciales limitées pendant lesquelles l’émission des plans Medigap est garantie, et certains États ont mis en place des fenêtres d’émission garanties annuelles pour les plans Medigap. Mais dans la plupart des États, il n’y a pas de période d’inscription annuelle pour Medigap comme celle qui existe pour les plans Medicare Advantage et Medicare Part D.

Émission garantie en dehors des États-Unis

Alors que l’Affordable Care Act a rendu l’assurance maladie aux États-Unis beaucoup plus facile pour les personnes souffrant de maladies préexistantes, elle a ses limites. L’Affordable Care Act n’a d’impact que sur l’assurance maladie aux États-Unis. Les pays en dehors des États-Unis ont des règles différentes régissant la vente d’assurance-maladie.