Qu’est-ce que le statut d’observation à l’hôpital ?

Lorsqu’un patient est hospitalisé, un statut lui est attribué. Le statut d’hospitalisation et le statut d’observation – qui est techniquement une désignation de patient ambulatoire – sont les deux plus courants.

Lorsque vous êtes admis à l’hôpital, il n’est pas toujours facile de savoir si vous avez été admis en tant que patient hospitalisé ou considéré comme un patient ambulatoire sous surveillance hospitalière.

La différence entre le statut de patient hospitalisé et le statut d’observation

Le statut de patient hospitalisé est ce que nous considérons généralement comme une personne admise à l’hôpital. Le statut d’observation est un type de statut ambulatoire. Cependant, une personne en observation à l’hôpital peut passer plusieurs jours et nuits à l’intérieur de l’hôpital, même s’il s’agit techniquement d’un ambulatoire. En fait, ils pourraient être dans le même type de lit d’hôpital, juste à côté de quelqu’un qui est considéré comme un patient hospitalisé.

L’observation était autrefois un moyen de garder quelqu’un à l’hôpital pendant une courte période pendant que les prestataires de soins de santé essayaient de décider s’ils étaient suffisamment malades pour avoir besoin d’un traitement hospitalier. Maintenant, les patients en observation peuvent parfois être maintenus à l’hôpital pendant des jours en état d’observation. Il est facile de voir à quel point cela peut être déroutant pour les patients, car nous n’avons pas tendance à considérer le terme « ambulatoire » comme impliquant une nuit à l’hôpital.

Pourquoi l’hospitalisation par rapport à l’observation est-elle importante ?

Si vous dormez dans la même salle d’hôpital et recevez le traitement médical dont vous avez besoin, pourquoi devriez-vous vous en soucier, que vous soyez hospitalisé ou en observation ? Vous devriez vous en soucier car la différence pourrait vous coûter des centaines ou des milliers de dollars.

Pour les personnes bénéficiant de Medicare, la distinction entre le statut d’hospitalisation et le statut d’observation est cruciale en termes de frais remboursables pour ces soins, mais également pour la couverture des soins dans un établissement de soins infirmiers qualifié après le séjour à l’hôpital. Ceci est décrit plus en détail ci-dessous.

Votre compagnie d’assurance maladie ou Medicare ne paiera pas votre séjour à l’hôpital en tant que patient en observation de la même manière qu’il l’aurait payé en tant que patient hospitalisé. Au lieu de cela, ils paieront votre séjour à l’hôpital en utilisant la partie services ambulatoires de votre prestation d’assurance maladie. Avec un régime d’assurance commerciale, vous ne remarquerez peut-être pas beaucoup de différence. Mais si vous êtes inscrit à Original Medicare (partie A et partie B), la différence peut être très importante.

Bien que complexes et déroutantes, il existe des règles, ou du moins des lignes directrices, que votre fournisseur de soins de santé et votre hôpital suivent lorsqu’ils décident de vous attribuer le statut d’observation à l’hôpital ou le statut de patient hospitalisé.

Pour comprendre comment fonctionnent les directives d’observation et pourquoi les hôpitaux attribuent le statut d’observation aux patients, découvrez pourquoi vous paierez plus.

Exemple

M. Smith se présente aux urgences avec une douleur thoracique. Incapable de dire avec certitude si M. Smith a ou non une crise cardiaque, le cardiologue, le Dr Jones, place M. Smith à l’hôpital en observation.

M. Smith passe la nuit dans une chambre d’hôpital reliée à un moniteur cardiaque. Tout au long de la nuit, les infirmières le surveillent régulièrement. Il reçoit de l’oxygène et fait des analyses de sang toutes les quelques heures. Le Dr Jones a peut-être même ordonné des tests plus approfondis pour déterminer l’état du cœur de M. Smith.

Tard le lendemain soir, après deux jours et une nuit à l’hôpital, le Dr Jones dispose de suffisamment d’informations pour déterminer que M. Smith n’a pas eu de crise cardiaque. M. Smith est renvoyé chez lui.

La compagnie d’assurance-maladie de M. Smith paie une partie de ses frais de séjour à l’hôpital au titre de la couverture des services ambulatoires de M. Smith. (Si M. Smith bénéficie de Medicare, Medicare Part B couvrira 80 % du coût approuvé par Medicare des services que M. Smith a reçus pendant son séjour d’observation, en supposant qu’il ait déjà payé sa franchise Part B pour l’année.)

Dans ce cas, disons que la police d’assurance maladie de M. Smith a une coassurance de 25 % pour les services ambulatoires. Ainsi, M. Smith paie 25% des frais de chaque test sanguin et radiographie. Il paie également 25 % des frais d’oxygène, des frais de surveillance cardiaque et des frais horaires de l’hôpital pour les services d’observation ambulatoire.

Si M. Smith avait reçu exactement les mêmes services qu’un patient hospitalisé plutôt qu’en observation, selon le type de couverture dont il dispose, il aurait peut-être dû une seule quote-part d’hospitalisation et son assurance maladie aurait couvert le reste des frais.

Mais il est également courant que les régimes d’assurance maladie comptabilisent l’hospitalisation dans la franchise du régime, puis commencent à évaluer les frais de coassurance. Dans ce cas, le montant total que M. Smith devait s’avérer à peu près similaire dans les deux cas.

Sous Original Medicare, en 2021, M. Smith paierait 1 484 $ pour son séjour à l’hôpital s’il était considéré comme un patient hospitalisé, plus les coûts de la partie B pour les services médicaux qu’il a reçus pendant son séjour à l’hôpital (c’est une franchise annuelle de 203 $, plus 20 % du montant des services médicaux approuvé par Medicare).

Mais s’il est considéré comme un patient ambulatoire et que son séjour est classé comme un séjour d’observation, il devra la franchise de 203 $ de la partie B (en supposant qu’il ne l’a pas déjà remplie plus tôt dans l’année) plus 20 % de tous les coûts approuvés par Medicare associés à son séjour. Ainsi, ses coûts sous observation dépendraient de la quantité de soins qui lui ont été fournis et du nombre de tests effectués (de nombreux inscrits à Medicare ont également une couverture supplémentaire, sous la forme d’une couverture Medigap, Medicaid ou des prestations de santé des retraités d’un employeur précédent, ce qui prendre en charge une partie ou la totalité des frais remboursables au titre de l’assurance-maladie).

Patients hospitalisés par rapport à l’observation et couverture par l’assurance-maladie des soins en établissement de soins infirmiers qualifiés

Les patients se portent parfois assez bien pour quitter l’hôpital, mais pas encore assez bien pour rentrer chez eux. Des établissements de soins infirmiers qualifiés peuvent être utilisés pour combler cette lacune. Un patient qui a subi une arthroplastie du genou, par exemple, n’aura peut-être besoin que de quelques jours à l’hôpital, mais aura peut-être encore besoin d’un niveau de soins réduit dans un établissement de soins infirmiers qualifié avant de pouvoir rentrer chez lui.

Original Medicare ne paie les soins dans un établissement de soins infirmiers qualifiés que s’ils sont précédés d’au moins trois jours d’hospitalisation (les plans Medicare Advantage peuvent renoncer à cette exigence, et CMS y a également renoncé pour « les personnes qui subissent des luxations ou qui sont autrement affectées par COVID-19 ».)

C’est l’une des raisons pour lesquelles il est important pour les patients et leurs familles de comprendre si le statut de patient hospitalisé ou d’observation est utilisé. Cette exigence d’hospitalisation de trois jours peut être déroutante pour les patients, surtout s’ils ne comprennent pas comment un séjour à l’hôpital peut toujours être classé comme soins ambulatoires.

Les défenseurs des consommateurs, les législateurs et même le chef des Centers for Medicare et Medicaid Services ont indiqué que s’attaquer à ce problème est une priorité, il reste donc à voir si la règle des trois jours continuera de s’appliquer à l’avenir (et comme indiqué ci-dessus, il a été supprimé pour les personnes touchées par COVID-19).

Mais pour le moment, il est toujours important pour les patients, surtout s’ils bénéficient de l’assurance-maladie, de comprendre si leur séjour à l’hôpital est classé en hospitalisation ou en observation.

Il existe cependant une procédure d’appel pour les patients bénéficiant de l’assurance-maladie dont le séjour à l’hôpital a été classé comme observation et un séjour ultérieur dans un établissement de soins infirmiers qualifié n’était pas couvert. Cela découle d’une décision de justice rendue en 2020 et s’applique aux soins médicaux qui remontent à 2009 (le procès a mis plusieurs années à faire son chemin dans le système judiciaire).