Qu'est-ce que l'assurance maladie auto-assurée?

La plupart des très gros employeurs s’auto-assurent

Lorsque les employeurs souhaitent offrir une assurance maladie à leurs travailleurs, ils ont essentiellement deux options : un régime auto-assuré, également appelé régime autofinancé, ou un régime entièrement assuré.

Couple avec un bébé remplissant des documents d'assurance maladie — Kate_Sept2004 / Getty Images

Qu’est-ce que l’assurance maladie auto-assurée?

L’assurance-maladie auto-assurée signifie que l’employeur utilise son propre argent pour couvrir les réclamations de ses employés. La plupart des employeurs autoassurés passent un contrat avec une compagnie d’assurance ou un administrateur tiers indépendant (TPA) pour l’administration du régime, mais les coûts réels des réclamations sont couverts par les fonds de l’employeur.

Entièrement assuré signifie que l’employeur achète une couverture d’assurance maladie auprès d’un assureur commercial et que la compagnie d’assurance prend alors en charge le risque associé aux réclamations de santé des employés.

Selon une analyse de la Kaiser Family Foundation de 2020, 67% des employés américains bénéficiant d’une assurance maladie parrainée par l’employeur adhèrent à des régimes d’auto-assurance (contre 61% l’année précédente). La plupart des entreprises de 200 employés ou plus sont auto-assurées, 84 % des travailleurs couverts de ces entreprises étant inscrits à des régimes de santé auto-assurés. Parmi les entreprises de moins de 200 employés, cependant, seulement 23 % des travailleurs couverts sont dans des régimes d’auto-assurance (contre 13 % en 2018).

Cela est logique, car les grandes entreprises sont généralement celles qui ont la capacité financière d’assumer le risque associé aux réclamations médicales des employés. Mais pour les employeurs qui sont en mesure de le faire, l’auto-assurance peut offrir des économies financières ainsi que la possibilité d’élaborer un plan de santé sur mesure pour répondre aux besoins de l’employeur et des employés.

Et les assureurs et les TPA qui contractent avec des entreprises auto-assurées proposent de plus en plus de produits qui facilitent l’auto-assurance pour les petites entreprises, y compris une couverture en excédent de pertes (également appelée réassurance) qui rembourse l’employeur en cas de sinistre important, et des forfaits de couverture à capitalisation uniforme qui éliminent la volatilité des coûts des sinistres à laquelle un régime autoassuré pourrait autrement faire face.

Comment les régimes autoassurés sont réglementés

Les régimes d’assurance maladie entièrement assurés sont principalement réglementés au niveau de l’État, bien qu’il existe diverses normes minimales fédérales (contenues dans des lois telles que HIPAA, COBRA et l’ACA) qui s’appliquent également.

Les régimes d’assurance-maladie autoassurés ne sont pas soumis aux lois et à la surveillance des États en matière d’assurance. Au lieu de cela, ils sont réglementés au niveau fédéral en vertu de l’ERISA (Loi sur la sécurité du revenu de retraite des employés) et de diverses dispositions d’autres lois fédérales comme la HIPAA et l’ACA.

Chaque État a ses propres lois et réglementations relatives à l’assurance maladie, et les plans réglementés par l’État vendus dans l’État sont supervisés par le commissaire aux assurances de l’État. Mais les lois et réglementations étatiques ne concernent que les régimes entièrement assurés – elles ne s’appliquent pas aux régimes auto-assurés.

Ainsi, par exemple, lorsqu’un État impose des règles pour limiter la facturation surprise ou exige que les régimes de santé couvrent les vasectomies ou les traitements de l’infertilité, les exigences ne s’appliquent pas aux régimes auto-assurés. Et les deux tiers des personnes qui ont une assurance maladie parrainée par l’employeur sont couvertes par des régimes d’auto-assurance.

Cela peut parfois causer de la frustration et de la confusion, en particulier lorsqu’une personne se trouve dans un état où un nouveau mandat d’assurance ou une nouvelle loi génère un enthousiasme et une couverture médiatique importants, et les résidents ayant des régimes autoassurés peuvent ne pas savoir que les nouvelles règles ne s’appliquent pas aux leur couverture.

Règlements applicables aux régimes autoassurés

Cependant, certaines normes minimales fédérales de base s’appliquent aux régimes autoassurés. Cela inclut des éléments tels que les règles HIPAA qui interdisent aux régimes parrainés par l’employeur de rejeter un employé éligible (ou une personne à charge) en fonction des antécédents médicaux, et les règles de l’ACA qui interdisent aux régimes d’imposer des périodes d’attente pour des conditions préexistantes.

La loi sur la discrimination en matière de grossesse s’applique à tous les régimes d’assurance-maladie comptant 15 employés ou plus, y compris les régimes d’auto-assurance. Outre diverses autres dispositions de non-discrimination, la loi exige que les régimes de santé parrainés par l’employeur incluent une couverture de maternité (la loi n’exige pas qu’un petit employeur offre une couverture, mais s’il le fait, elle doit inclure des prestations de maternité).

Les régimes autoassurés sont également soumis à la COBRA (en supposant que le groupe compte 20 employés ou plus), ce qui signifie que les employés admissibles et leurs personnes à charge peuvent choisir de maintenir leur couverture si un événement de changement de vie entraînerait autrement une résiliation de la couverture.

Le Families First Coronavirus Response Act exige que presque tous les régimes de santé, y compris les régimes auto-assurés, renoncent au partage des coûts pour les tests COVID-19, ce qui signifie que l’inscrit n’a rien à payer pour la visite au bureau ou le test lui-même.

Une nouvelle loi fédérale visant à protéger les consommateurs de la plupart des cas de facturation de solde surprise entre en vigueur en 2022 et s’applique aux régimes autoassurés et entièrement assurés. Divers États avaient déjà pris des mesures pour limiter la facturation surprise, mais les règles de l’État ne s’appliquent qu’aux régimes entièrement assurés ; la nouvelle règle fédérale offre une protection aux consommateurs dans les États qui n’avaient pas encore pris de mesures, et protège également les personnes avec une couverture auto-assurée.

Plusieurs dispositions de la Loi sur les soins abordables s’appliquent aux régimes autoassurés de la même manière qu’elles s’appliquent aux régimes entièrement assurés. Ceci comprend:

Limites maximales remboursables (à moins que le régime ne bénéficie de droits acquis ou de droits acquis).
Une exigence selon laquelle les personnes à charge doivent être autorisées à rester dans le régime jusqu’à l’âge de 26 ans, en supposant que le régime offre une couverture pour les personnes à charge (cela s’applique même si le régime bénéficie de droits acquis ou de droits acquis).
L’exigence selon laquelle les régimes sans droits acquis donnent accès à un processus d’examen interne et externe si la réclamation ou la demande de pré-autorisation d’un membre est refusée.
Les exigences du mandat de l’employeur de l’ACA. Ainsi, si l’employeur compte 50 employés équivalents temps plein ou plus, la couverture offerte doit être abordable et offrir une valeur minimale. Dans le cas contraire, l’employeur pourrait se voir imposer une pénalité.

Règlements qui ne s’appliquent pas aux régimes autoassurés

Comme décrit ci-dessus, les lois et réglementations des États ne s’appliquent généralement qu’aux régimes entièrement assurés. Les régimes autoassurés ne sont pas assujettis à ces exigences, bien qu’il existe parfois une option pour les régimes autoassurés d’adhérer à ces exigences.

Certaines exigences fédérales ne s’appliquent pas aux régimes autoassurés. Quelques exemples sont:

Les règles relatives au ratio des pertes médicales ne s’appliquent pas aux régimes autoassurés.
Les régimes autoassurés ne doivent pas nécessairement inclure une couverture pour les prestations de santé essentielles de l’ACA (à l’exception des soins préventifs, qui doivent être couverts – sans partage des coûts – sur tous les régimes sans droits acquis). Les prestations de santé essentielles qu’ils couvrent ne peuvent pas avoir de plafond annuel ou à vie sur le montant de la prestation. C’est la même chose que les règles pour les grands régimes d’assurance-maladie de groupe, et la plupart des régimes autoassurés sont également des régimes de grand groupe. Certains employeurs qui devraient autrement souscrire une couverture sur le marché des petits groupes ont choisi de s’auto-assurer, ce qui signifie qu’ils ont la possibilité de ne pas inclure tous les services de santé essentiels dans leur couverture (dans tous les États sauf quatre, » signifie 51 employés ou plus ; en Californie, au Colorado, à New York et au Vermont, cela signifie 101 employés ou plus).
Les limites de primes de trois à un (plafonnement des primes pour les adhérents plus âgés à pas plus de trois fois les primes pour les adhérents plus jeunes) ne s’appliquent pas aux régimes auto-assurés. Ils ne s’appliquent pas non plus aux grands régimes collectifs et, encore une fois, la plupart des régimes autoassurés sont offerts par de grands employeurs. Si un petit employeur choisit de s’auto-assurer, il n’est pas soumis aux limites de l’ACA sur le montant des primes pouvant varier en fonction de l’âge.

Administration par des tiers

La plupart des employeurs autoassurés s’associent à un administrateur tiers (TPA) pour gérer les réclamations, les négociations de réseau et l’administration globale du régime (les gestionnaires de prestations pharmaceutiques sont un type de TPA).

Les services de TPA peuvent être proposés par des compagnies d’assurance ou des sociétés indépendantes. Les régimes autoassurés peuvent louer des accords de réseau auprès de compagnies d’assurance établies, ce qui fait souvent partie des services fournis par l’APT.

En raison des accords de partenariat et des accords de réseau, les personnes inscrites à des régimes de santé auto-assurés peuvent ne pas savoir qu’elles sont dans un régime d’auto-assurance. Étant donné que les documents du régime et les cartes d’identité des inscrits peuvent indiquer Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna ou Humana, il est donc naturel que les inscrits supposent que l’assureur indiqué sur leur carte d’identité fournit leur couverture et assume le risque potentiel de réclamation pour le groupe.

Au milieu de la pandémie de COVID-19, le gouvernement fédéral a promulgué une législation qui exige que presque tous les régimes de santé, y compris les régimes d’auto-assurance, couvrent entièrement les coûts des tests COVID-19. Peu de temps après, de nombreux assureurs à travers le pays ont annoncé qu’ils renonceraient également au partage des coûts du traitement COVID-19, qui est évidemment beaucoup plus cher que les tests. Mais pour les régimes autoassurés administrés par ces sociétés, il est important de comprendre que la renonciation au partage des coûts ne s’applique que si l’employeur y consent. Il s’agit d’un autre point de confusion potentielle, étant donné que les personnes ayant des régimes autoassurés administrés par des pas toujours au courant que leur régime est auto-assuré.

Si l’employeur s’auto-assure (ce qui est généralement le cas s’il compte plus de 200 employés), c’est en fait l’employeur qui prend en charge le risque de sinistre – la compagnie d’assurance indiquée sur la carte d’identité est juste payée pour gérer les sinistres, gérer la convention de réseau, etc.

Comme décrit ci-dessus, l’employeur peut également payer l’assureur pour une couverture en excédent de pertes qui entrera en vigueur si les réclamations atteignent un certain point (vous pouvez considérer cela comme une police d’assurance pour la police d’assurance), ou pour un accord de financement nivelé qui aide à lisser les coûts des sinistres au fil du temps. Avec toutes les lignes floues entre les régimes entièrement assurés et autoassurés, il n’est pas surprenant que même certains petits employeurs qui utilisent des accords de capitalisation nivelée ne sachent pas que leur régime est autoassuré.