Pourquoi les assureurs-maladie refusent la couverture des soins recommandés par un professionnel de la santé

De plus en plus, les organismes payeurs insistent pour que les patients obtiennent une autorisation avant de subir un examen ou un traitement médical. Et, après examen, ils peuvent décider de ne pas couvrir du tout ce traitement. Avec les primes élevées que beaucoup de gens paient, cela peut être très déconcertant. Pourquoi les payeurs refusent-ils parfois la couverture des traitements recommandés par les professionnels de la santé, et que pouvez-vous faire si cela se produit ? Quelles sont les alternatives ?

Un formulaire d'assurance-maladie. — murat sarica / Getty Images

Racines des refus de soins des assureurs

Il y a peu de frustrations qui rivalisent avec le refus de couverture après qu’un fournisseur de soins de santé a fait une recommandation spécifique pour une thérapie visant à améliorer votre état de santé. Il ne s’agit pas d’un problème isolé et cela peut se produire que vous ayez une assurance privée ou que vous soyez couvert par un système gouvernemental tel que Medicare ou Medicaid. Une fois que vous sentez enfin que vous avez une réponse et/ou une solution à un problème, ces refus peuvent être dévastateurs.

Pourquoi cela arrive-t-il?

Comme beaucoup d’autres mystères des soins médicaux liés au coût des soins, la principale réponse à cette question est « suivez l’argent ».

Le déni de soins est une forme de rationnement des soins de santé. Vous pourriez penser de cette façon : l’assureur ou le payeur espère recevoir beaucoup plus d’argent qu’il n’en verse. Cela signifie que chaque fois que vous avez besoin d’un test ou d’un traitement, ils évalueront s’il s’agit du moyen le plus rentable de vous diagnostiquer ou de vous traiter avec succès.

Si vous avez besoin d’un traitement ou d’un test et que cela n’est pas considéré comme faisant partie de la norme de soins pour votre problème médical, ils peuvent avoir une raison d’économiser leur argent en refusant ce test ou ce traitement pour vous.

Ce que les payeurs savent, c’est que dans le triangle des soins de santé (vous, votre fournisseur de soins de santé et votre payeur), les objectifs de chacun sont différents. Vous voulez juste aller mieux. Votre assureur veut gagner de l’argent. Votre fournisseur de soins de santé veut les deux, bien que ce que cela signifie puisse varier en fonction de la pratique. Certains prestataires de soins de santé peuvent choisir un test ou une procédure qui augmentera ses revenus, ou à la place, s’éloigner d’un test ou d’un traitement pour lequel elle peut être pénalisée. Avec les payeurs, gagner le plus d’argent ne signifie pas toujours refuser les tests. Les conditions qui ne sont pas correctement traitées peuvent leur coûter beaucoup plus cher à long terme.

Bien que ces différences de motivation puissent être frustrantes pour les patients, ce n’est pas nécessairement mauvais si d’autres traitements ou tests tout aussi efficaces sont disponibles. Moins le payeur dépense d’argent, moins nous payons finalement de primes.

Refus lorsqu’il n’y a pas de test ou de traitement alternatif

Les refus peuvent être particulièrement difficiles lorsqu’il n’y a pas de traitement alternatif qui est couvert. Voici des exemples dans lesquels il n’y a peut-être pas d’alternative :

Une maladie rare, nécessitant un médicament coûteux, une intervention chirurgicale ou une autre forme de traitement.
Une nouvelle forme de technologie de la santé.
Médicaments hors AMM (médicaments prescrits pour un traitement autre que celui pour lequel ils sont homologués).
Médicaments pour usage compassionnel (médicaments expérimentaux pas encore approuvés, mais qui peuvent être la meilleure option).
Suppléments à base de plantes et/ou nutritionnels.

Que pouvez-vous faire si un payeur vous refuse les soins ?

Si la couverture d’un payeur vous est refusée, ne paniquez pas. Un refus ne signifie pas que votre payeur ne couvrira absolument pas un test ou une procédure. Il existe de nombreuses nuances en médecine et il n’y a pas deux personnes identiques. Parfois, un payeur doit simplement être informé des raisons pour lesquelles un test ou une thérapie en particulier sera le plus bénéfique pour une personne en particulier.

Avant de passer à l’une des étapes suivantes, passez quelques appels. Il n’est pas rare qu’un test ou une procédure soit refusé simplement parce qu’il n’est pas codé correctement. De nombreux démentis exaspérants ne nécessitent qu’un appel téléphonique pour clarifier la condition et l’indication.

Encore une fois, avant d’appeler, assurez-vous que le traitement que vous souhaitez avoir couvert n’est pas explicitement exclu de votre régime. Par exemple, même si vous avez une indication acceptable, les assureurs ne paieront probablement pas pour la marijuana médicale. Dans un cas comme celui-ci, votre assurance ne paiera pas, quels que soient votre état ou les symptômes auxquels vous faites face.

Si votre payeur vous refuse des soins, vous pouvez faire certaines choses.

Combattez le déni. Parfois, il suffit de contacter le service client de votre payeur. Demandez pourquoi on vous a refusé et de quelles preuves ils auraient besoin pour renverser la décision. Ensuite, travaillez avec diligence pour changer d’avis.
Demandez à votre fournisseur de soins de santé quelle alternative peut exister. Cela devrait probablement être fait en même temps que la lutte contre le déni, car il est possible que votre assureur vous dise qu’il existe une alternative. Avoir cette information vous aidera à continuer votre combat, ou vous donnera une certaine tranquillité d’esprit que le plan A n’est pas votre seule option.
Payez comptant pour le service. Il est facile d’oublier que vous pouvez toujours subir un test ou une procédure que votre assurance refuse si vous choisissez de payer les dépenses vous-même. Si vous décidez d’aller de l’avant avec ce plan, assurez-vous de négocier le prix avec votre fournisseur de soins de santé. Souvent, les prestataires de soins de santé qui acceptent les espèces (pas tous) réduiront leurs honoraires lorsqu’ils savent qu’une personne doit payer de sa poche.
Ne poursuivez pas le test ou le traitement. Cette option est un quatrième lointain. Cette option n’est fondamentalement acceptable que si vous ne pensez pas vraiment avoir besoin du test ou du traitement. Dans ce cas, vous ne poseriez pas cette question.

Voici d’autres conseils qui pourraient aider ce processus à se dérouler plus facilement :

Tenez des registres minutieux. Notez les dates, les heures et les noms des personnes avec qui vous parlez à votre compagnie d’assurance. Demandez que toute recommandation ou tout changement soit confirmé par écrit, de préférence par e-mail afin qu’il porte un cachet pour l’heure et la date. En d’autres termes, créez une trace papier.
Lisez attentivement votre régime d’avantages sociaux. Soyez prêt à donner des raisons qui appuient les exigences de votre plan. Vous vous sentirez probablement frustré d’avoir à dire à votre compagnie d’assurance ce qui est écrit dans son plan, mais il n’est pas rare d’avoir à le faire.

Résultat final

Les refus d’assurance maladie peuvent être terriblement frustrants lorsque vous êtes le patient. Encore plus lorsque votre professionnel de la santé estime que vous devriez subir un test ou un traitement particulier. Il est facile de se mettre en colère et de vouloir crier.

Au lieu de cela, il est souvent préférable de bien réfléchir à vos options. Dans un premier temps, parlez à votre fournisseur de soins de santé des alternatives qui sont couvertes. Connaissant ces options, vous pouvez ensuite objectiver votre situation en énumérant les avantages et les inconvénients des traitements couverts et non couverts. Chaque personne est différente et il peut y avoir des indications claires pour lesquelles un traitement est meilleur (que ce soit en termes d’efficacité ou d’effets secondaires) qu’un autre en fonction de votre situation médicale particulière. De nombreux prestataires de soins de santé se «battront» pour vous si tel est le cas.

S’il apparaît honnêtement que le test ou le traitement non couvert serait meilleur pour vous, n’abandonnez pas. Combattez le déni. Pendant que vous faites cela, gardez à l’esprit que les assureurs examinent les chiffres lorsqu’ils prennent des décisions et que les gens ne sont pas des statistiques. Votre assureur ne dispose que d’informations limitées lors de l’examen de votre demande, et a parfois simplement besoin d’un peu plus d’« éducation » sur votre état de santé et vos antécédents médicaux personnels pour reconnaître la nécessité du traitement souhaité.

Même si votre assureur refuse finalement votre traitement (après avoir combattu le refus), gardez à l’esprit qu’il n’est pas l’autorité ultime en matière de santé. Bien que cela puisse représenter une dépense importante, l’option d’auto-paiement demeure. Si vous n’avez pas d’argent sur votre compte courant, comme la plupart des gens n’en ont pas, envisagez des moyens de financer le traitement, par exemple souscrire une autre hypothèque, emprunter auprès d’amis et de la famille, utiliser les pages Go Fund Me sur Facebook, organiser une collecte de fonds et beaucoup plus. Si vous optez pour cette voie, n’oubliez pas que les frais médicaux que vous payez de votre poche sont souvent déductibles d’impôt et, dans une situation comme celle-ci, s’additionnent souvent pour apporter un soulagement important.