Pourquoi ce médicament sur ordonnance ne figure-t-il pas sur la liste des médicaments de mon régime d’assurance-maladie ?

Un formulaire de médicaments fait référence à la liste des médicaments qu’un régime d’assurance-maladie particulier couvrira. Votre fournisseur de soins de santé vous a-t-il prescrit un médicament qui ne figure pas sur la liste des médicaments de votre régime d’assurance-maladie ? Beaucoup de gens sont choqués d’apprendre que leur régime d’assurance-maladie a une liste de médicaments qu’il paiera (ou comptera dans votre franchise, si vous devez d’abord le respecter); si votre médicament ne figure pas sur cette liste, votre assurance maladie ne le paiera pas.

Si vous avez essayé de remplir une ordonnance pour que la pharmacie vous dise que votre assurance maladie ne paiera pas pour cela, vous êtes probablement frustré. Il est tentant de penser : « Mon médecin m’a prescrit ce médicament parce que j’en ai besoin. Pourquoi ma compagnie d’assurance-maladie pense-t-elle qu’elle peut dire à mon médecin quels médicaments je peux et ne peux pas avoir ? »

Tout d’abord, comprenez que votre régime d’assurance-maladie ne dit pas que vous ne pouvez pas obtenir le médicament prescrit par votre fournisseur de soins de santé. Au lieu de cela, exclure un médicament de son formulaire revient plutôt à dire qu’il ne paiera pas pour ce médicament en particulier. Vous pouvez toujours l’avoir si vous ou quelqu’un d’autre le payez. Il est également possible de convaincre votre régime d’assurance-maladie de payer pour un médicament qui ne figure pas sur son formulaire, car il existe un processus d’appel et vous et votre praticien pouvez l’utiliser si votre fournisseur de soins de santé estime qu’aucune des options de médicaments figurant sur le formulaire de votre régime travaillera pour vous.

Comprendre pourquoi votre régime d’assurance-maladie a choisi de garder le médicament qui vous a été prescrit hors de sa liste de médicaments vous aidera à décider comment procéder.

Pourquoi votre médicament ne figure pas sur la liste des médicaments de votre régime d’assurance-maladie

Le comité de pharmacie et de thérapeutique de votre régime d’assurance-maladie peut exclure un médicament de sa liste de médicaments pour quelques raisons courantes :

• Le régime d’assurance-maladie veut que vous utilisiez un médicament différent dans la même classe thérapeutique.
• Le médicament est disponible en vente libre.
• Le médicament n’a pas été approuvé par la FDA américaine ou est expérimental.
• Le plan de santé a des inquiétudes quant à l’innocuité ou à l’efficacité du médicament.
• Le médicament est considéré comme un médicament « de style de vie » et n’est donc pas médicalement nécessaire. Les médicaments utilisés pour la perte de poids, la dysfonction érectile ou à des fins cosmétiques peuvent entrer dans cette catégorie.

Une classe thérapeutique est un groupe de médicaments qui agissent de manière similaire ou traitent une certaine condition. Des exemples de classes thérapeutiques comprennent les antibiotiques et les antihistaminiques. Un régime d’assurance-maladie peut vouloir que vous utilisiez un médicament différent dans la même classe thérapeutique pour plusieurs raisons. Un médicament peut avoir de meilleurs antécédents en matière de sécurité, moins d’effets secondaires ou être plus efficace que son concurrent. Cependant, le coût est la raison la plus courante pour laquelle votre régime d’assurance-maladie souhaite que vous utilisiez un médicament particulier et exclut les médicaments concurrents de sa liste de médicaments.

Les régimes d’assurance-maladie essaient d’économiser de l’argent en vous orientant vers des options de médicaments d’ordonnance moins chères au sein de la même classe thérapeutique. Ils peuvent le faire en exigeant une quote-part plus élevée pour le médicament le plus cher ; ou, ils peuvent laisser le médicament le plus cher en dehors de la liste des médicaments.

Dans certains cas, un régime d’assurance-maladie peut conclure un accord avec le fabricant d’un médicament coûteux pour obtenir le médicament à un prix réduit en excluant un médicament concurrent de sa liste de médicaments. Le plan de santé économise de l’argent en obtenant le médicament coûteux à prix réduit. Le fabricant de médicaments est heureux car il obtiendra une plus grande part du marché de son médicament si son concurrent ne figure pas sur la liste des médicaments d’un grand régime de santé. Les seules parties mécontentes de ce type d’accord sont le fabricant de la drogue qui a été exclue, et vous, si la drogue exclue s’avère être celle que vous voulez.

Lignes directrices imposées en vertu de la Loi sur les soins abordables

Les formulaires de médicaments continuent d’être un moyen important pour les assureurs de gérer les coûts et de s’assurer que leurs membres utilisent un traitement efficace. Mais étant donné que les médicaments sur ordonnance sont l’un des avantages essentiels pour la santé de la Loi sur les soins abordables, certaines réglementations ont été mises en place pour s’assurer que les assureurs offrent une couverture adéquate des ordonnances.

Les exigences essentielles en matière de prestations de santé ne s’appliquent qu’aux régimes individuels et aux petits groupes (qui ne bénéficient ni de droits acquis ni de droits acquis). Pour ces régimes, les assureurs doivent s’assurer que leurs formulaires de médicaments :

• inclure au moins un médicament dans chaque catégorie et classe de la pharmacopée des États-Unis (USP), OU
• inclure au moins le même nombre de médicaments dans chaque catégorie et classe USP que le plan que l’État a choisi comme plan de référence (le plan de référence sert essentiellement de guide pour les autres plans de santé individuels et en petits groupes de l’État)

Et l’élaboration et le maintien du formulaire d’un plan de santé doivent être guidés par les recommandations d’un comité de pharmacie et de thérapeutique qui se conforme aux exigences du comité.

Bien que les régimes d’assurance-maladie des grands groupes ne soient pas tenus de couvrir les prestations de santé essentielles et ne soient donc pas soumis à ces mêmes exigences, la plupart des régimes d’assurance-maladie des grands groupes ont tendance à avoir une couverture et des formulaires pharmaceutiques assez solides.

Que faire si vous avez besoin d’un médicament qui ne figure pas sur le formulaire de votre régime ?

Si vous et votre fournisseur de soins de santé pensez que vous avez besoin d’un médicament qui ne figure pas sur le formulaire de votre régime d’assurance-maladie, vous pouvez soumettre une demande d’exception au formulaire, en demandant à votre assureur de couvrir le médicament et en documentant les raisons pour lesquelles les autres options couvertes ne fonctionneront pas.

Si votre régime de santé ne bénéficie pas de droits acquis, il est soumis aux exigences d’appel internes et externes de l’ACA (cela s’applique également aux grands régimes collectifs, tant qu’ils ne bénéficient pas de droits acquis), ce qui garantit votre accès à un appel équitable si votre assureur rejette votre demande d’autorisation préalable ou refuse une réclamation pour vos médicaments. Cela ne signifie pas toujours que votre appel sera couronné de succès, mais le processus sera équitable et comprendra la possibilité d’un examen externe par un tiers.

Voici plus d’informations du gouvernement fédéral sur l’appel des décisions des régimes de santé et un aperçu du processus d’appel d’une décision relative à la liste des médicaments si vous bénéficiez de la partie D de Medicare (y compris un plan Medicare Advantage avec une couverture intégrée de la partie D).