Poches iléales

Dans certains cas de maladie colorectale, tout le côlon et le rectum doivent être retirés à l’aide d’une intervention chirurgicale appelée proctocolectomie totale. Après l’ablation chirurgicale du gros intestin, les patients peuvent être candidats à une procédure d’anastomose poche iléale-anale pour fournir une nouvelle façon de stocker et d’évacuer les selles de manière normale, sans sac permanent. Il existe trois types différents de poches iléales : la poche J, la poche S et la poche K.

Aperçu

Proctocolectomie (gros intestin et rectum retirés), rectum, gros intestin, intestin grêle, estomac — Proctocolectomie ou ablation du gros intestin et du rectum

Qu’est-ce qu’une poche iléale ?

Dans certains cas de maladie colorectale, comme la colite ulcéreuse chronique, la polypose adénomateuse familiale (un nombre inhabituellement élevé de polypes dans le côlon) ou le cancer colorectal, tout le côlon et le rectum doivent être retirés au moyen d’une intervention chirurgicale appelée proctocolectomie totale.

Après l’ablation chirurgicale de la majeure partie du gros intestin, qui absorbe les liquides puis stocke et élimine les déchets solides, les patients peuvent être candidats à une procédure d’anastomose iléale-poche anale (IPAA) pour fournir une nouvelle façon de stocker et d’évacuer les selles de manière normale, sans sac permanent.

Le terme « anastomose » signifie une jonction de pièces déconnectées, comme la jonction de deux tuyaux. Dans le cas d’un IPAA, l’iléon (partie la plus basse de l’intestin grêle) est transformé en un nouveau réservoir pour stocker les déchets solides. Ce réservoir ou poche est relié à l’anus pour assurer l’élimination de manière normale. La poche permet au patient de stocker et de faire passer les selles par la voie habituelle du corps, de sorte que le patient n’a pas besoin d’un sac externe pour collecter les déchets.

Il existe trois types différents de poches iléales : la poche en J (le type le plus courant), la poche en S et la poche en K. La pochette J et la pochette S ressemblent aux lettres de leurs noms.

Afin d’avoir une procédure de poche iléale, les intestins, l’anus, les muscles du sphincter anal et les nerfs pelviens du patient doivent toujours pouvoir fonctionner normalement. Cela permettra à la personne de garder le contrôle des selles une fois qu’une poche est construite et d’éviter les accidents intestinaux.

Détails de la procédure

Comment se déroulent les différents types de chirurgies de la poche ?

J-Pochette

Pochette en J | Clinique de Cleveland

Une poche en J est fabriquée en utilisant deux boucles d’intestin grêle, chacune mesurant environ 8 pouces de long (20 cm chacune). La poche est reliée au sommet de l’anus pour permettre l’élimination des déchets. Une fois la poche construite, elle maintient le tabouret, qui n’est pas solide, jusqu’à ce que le patient soit prêt à utiliser la salle de bain. C’est ce qu’on appelle la capacité de différer la défécation. La plupart des personnes qui ont une poche en J vont à la selle environ 7 fois par jour, certaines une fois la nuit, et la plupart n’ont pas de problèmes d’accidents.

La poche en J est le type le plus souvent utilisé car elle nécessite une longueur d’intestin plus courte que les autres poches, est la plus facile à fabriquer et est très efficace. Les procédures de poche en J sont la méthode préférée pour traiter les cas de colite ulcéreuse chronique dans lesquels les symptômes sont difficiles à contrôler avec des médicaments, ou pour les patients qui développent des polypes ou un cancer. Les poches en J sont également utilisées dans les cas de polypose adénomateuse familiale, et parfois pour les cancers du côlon et du rectum.

Il faut généralement deux ou trois opérations pour fabriquer la poche en J, et presque tous les patients auront un sac d’iléostomie temporaire pendant 3 à 9 mois pendant que la nouvelle poche en J guérit. Les patients qui ne peuvent pas ou ne doivent pas avoir de poche en J peuvent avoir besoin d’une iléostomie permanente.

S-Pochette

Pochette en S | Clinique de Cleveland

La poche en S est fabriquée de la même manière que la poche en J, sauf qu’elle a un « bec de sortie » de 1 pouce (2 cm) d’intestin grêle sous la poche qui est attachée au canal anal (en utilisant le même technique comme la pochette en J). Une poche en S est généralement fabriquée si le chirurgien constate que la poche en J ne peut pas atteindre le haut de l’anus. Une poche en S peut être utilisée pour aider une nouvelle poche (à refaire) à atteindre si la poche précédente présente des complications et ne fonctionne pas correctement.

Trois boucles d’intestin grêle, chacune d’environ 6 pouces de longueur (environ 15 cm chacune), sont utilisées pour fabriquer la poche en S. La poche peut contenir d’un demi à une pinte de liquide. Comme pour la poche en J, il faut généralement deux ou trois opérations pour fabriquer la poche en S, et presque tous les patients auront un sac d’iléostomie temporaire pendant 3 à 9 mois pendant que le nouveau sac en S guérit. Les patients qui ne peuvent pas ou ne doivent pas avoir de poche en S peuvent avoir besoin d’une iléostomie permanente.

Certains patients qui ont une poche en S ont du mal à vider complètement la poche. Ces patients doivent dégager la poche par intubation (insertion d’un tube dans la poche par l’anus). Il convient de noter que cette procédure ne se fait pas souvent actuellement.

K-Pouch (également connu sous le nom de Kock Pouch ou Continent Ileostomie)

Illustration de la pochette K.

La plupart des patients qui ne peuvent pas avoir de poche en J ou en S auront une poche d’iléostomie permanente. Cependant, la poche Kock, ou poche K, est une alternative à une iléostomie (terminale) régulière. La poche K est utilisée dans les cas de colite ulcéreuse lorsque le gros intestin et le rectum doivent être retirés en raison d’une maladie et que les muscles du sphincter anal sont faibles, ou parce qu’une poche J ou S ne peut pas ou ne doit pas être fabriquée.

Environ 16 pouces (40 cm) de la dernière partie de l’intestin grêle sont utilisés pour construire un réservoir interne, qui est ensuite fixé à l’intérieur de la paroi abdominale. Une petite ouverture appelée stomie mène à l’extérieur et est utilisée plusieurs fois par jour pour drainer les déchets à travers un cathéter (tube) inséré dans la poche K.

Trois boucles de l’intestin grêle, chacune d’environ 12 pouces de long (environ 30 cm), sont cousues ou agrafées ensemble pour former la poche. Une autre longueur d’intestin, d’environ 4 pouces (environ 10 cm), est utilisée pour fabriquer une valve ou un « mamelon » entre la stomie et la poche. Le mamelon agit comme une soupape à clapet pour garder les déchets et les gaz à l’intérieur de la poche jusqu’à ce que le patient la vide avec un tube. Lorsque les selles et les gaz s’accumulent à l’intérieur de la poche, le rabat est fermé pour éviter les fuites.

Les principaux avantages du K-Pouch par rapport à une iléostomie classique sont les suivants :

Le patient n’a pas besoin de sac.
La stomie est recouverte d’un tampon de gaze, d’un pansement ou d’un « mini-sac ».
Le patient choisit quand vider ses intestins.

Les principaux inconvénients de la poche K sont que :

La procédure est rarement effectuée.
Le taux de ré-opération (révision) est d’environ 50 %.
Si la poche K doit être retirée, le patient perd plus d’intestin grêle par rapport aux autres types de poches.

Récupération et perspectives

À quoi peut-on s’attendre après une chirurgie de la poche iléale?

Dans la plupart des cas, après une chirurgie de la poche iléale, la qualité de vie s’améliore avec le temps. Les patients peuvent généralement reprendre leur travail et leurs activités normaux environ 4 à 8 semaines après la chirurgie. Ce que les patients atteints de colite ulcéreuse aiment le plus dans le fait d’avoir n’importe quel type de poche, c’est qu’ils n’ont plus l’urgence grave ou qu’ils n’ont plus besoin de courir aux toilettes.

Après une chirurgie de la poche iléale, le patient doit subir un examen de l’intérieur de la poche avec un instrument appelé endoscope tous les ans ou tous les deux ans pour le reste de sa vie afin de surveiller le développement de cellules précancéreuses. De plus, tous les types de poches peuvent développer une pochite, une irritation et une inflammation de la paroi interne de la poche. La pochite est très fréquente, mais répond généralement aux antibiotiques oraux dans les 24 heures.

Dans l’ensemble, le taux de réussite à long terme de la procédure de poche est d’environ 95 %. Cependant, il y a 5 à 10% de chances d’échec après une chirurgie de la poche. La plupart des échecs sont dus à un diagnostic erroné (par exemple, construction d’une poche en cas de maladie de Crohn), à une pochite sévère persistante ou à des complications chirurgicales.

Dans certains cas, la pochette peut devoir être réparée ou retirée et remplacée par une nouvelle pochette. Une autre option consiste à convertir la poche en une iléostomie permanente (une ouverture à travers la paroi abdominale pour évacuer les déchets).

Quand une poche iléale n’est-elle pas recommandée ?

Les personnes dans les situations suivantes ou qui ont ces conditions peuvent ne pas être de bons candidats pour la chirurgie de la poche iléale :

la maladie de Crohn: Cette affection inflammatoire de l’ensemble du tube digestif présente un risque élevé de récidive après traitement. Par conséquent, ce n’est pas une bonne idée d’utiliser l’intestin grêle pour construire une poche. Dans certains cas de colite de Crohn pure sans maladie de l’intestin grêle ou périanale, une poche peut être une option.
Incontinence anale: problèmes de contrôle des fonctions rectales.
Âge avancé: Bien qu’un certain nombre de patients âgés se portent bien avec une poche iléale, la tranche d’âge idéale pour cette chirurgie est de 20 à 50 ans, lorsque le contrôle du sphincter anal est optimal.
Obésité de classe III: Les personnes souffrant d’obésité avancée ne sont pas de bons candidats en raison du plus grand risque de complications chirurgicales et d’une paroi abdominale épaisse qui rend l’intervention plus difficile à réaliser.