Le cerveau

Le cerveau humain a un lobe temporal droit et gauche, dans lequel l’un reflète l’autre. L’anatomie du lobe temporal mésial implique des structures spécifiques fréquemment impliquées comme cause de crises chez les patients atteints d’épilepsie du lobe temporal. Les structures comprennent l’hippocampe, le parahippocampe et l’amygdale. Beaucoup ou la totalité d’entre eux seront retirés pendant la chirurgie pour arrêter les convulsions survenant dans cette zone. La raison la plus courante pour laquelle une chirurgie épileptique est pratiquée dans le lobe temporal est la cicatrisation de l’hippocampe ou la sclérose de l’hippocampe. L’ablation de l’hippocampe dans cette situation entraînera l’arrêt des crises chez la majorité des patients.

L’anatomie de cette région est illustrée dans le dessin suivant.

Les structures spécifiques que le chirurgien recherche pendant la chirurgie comprennent les artères et les veines alimentant la région, les troisième et quatrième nerfs crâniens (contrôle des mouvements oculaires), le tronc cérébral et la base du crâne. Ces structures sont identifiées et protégées pendant la chirurgie pour prévenir les symptômes neurologiques post-opératoires.

L’approvisionnement en sang de l’hippocampe implique une alimentation artérielle (en rouge) de l’artère cérébrale postérieure et un drainage veineux (en bleu) dans la veine basale de Rosenthal, comme illustré dans le spécimen de cadavre à gauche. D’autres artères parfois observées pendant la chirurgie comprennent le système de l’artère cérébrale moyenne, l’artère choroïdienne antérieure et l’artère carotide interne.

Fonction du lobe temporal

L’hippocampe joue un rôle dans le traitement de la mémoire ; cependant, le circuit exact de la mémoire dans le cerveau humain est mal compris. L’hippocampe du côté dominant le langage (généralement le côté gauche du cerveau chez la plupart des gens) a un rôle beaucoup plus important dans la mémoire que le côté non dominant. Cet hippocampe fonctionne en mémoire verbale ou langagière et en mémoire à court terme. Les cliniciens utilisent plusieurs tests préopératoires pour déterminer le risque d’altération de la mémoire si l’hippocampe dominant doit être retiré.

Le lobe temporal dominant (à gauche) a souvent une région spécialisée dans les compétences linguistiques. Cette zone du cerveau est connue classiquement sous le nom de zone de Wernicke et implique la compréhension du langage. Son emplacement exact est variable (voir croquis) et, si la chirurgie est obligatoire dans le lobe temporal latéral postérieur, ce site de langue doit être identifié et protégé.

D’autres fonctions dans le lobe temporal comprennent une partie de la voie de la fibre visuelle connue sous le nom de boucle de Meyer. Ces fibres se projettent du noyau géniculé latéral du thalamus vers le cortex visuel. Ils suivent un parcours variable au sein de la substance blanche profonde du lobe temporal et sont parfois lésés inévitablement lors de la chirurgie du lobe temporal. Cela conduit à un défaut de vision périphérique avec une tache noire dans le champ de vision périphérique supérieur opposé (déficit « pie in the sky »).

Le nerf vague est un nerf crânien mixte contenant environ 80 % de fibres sensorielles. Les fibres efférentes innervent le larynx et fournissent un contrôle parasympathique au cœur, aux poumons et aux viscères abdominaux. Le nerf vague droit innerve le nœud sino-auriculaire du cœur tandis que le gauche innerve le nœud auriculo-ventriculaire. Dans le modèle canin, la stimulation du nerf vague droit a causé plus de ralentissement cardiaque que le gauche. Pour cette raison, le nerf vague humain gauche est implanté. Aucune complication cardiaque indésirable n’a été observée, peut-être parce que la stimulation du nerf vague peut être effectuée sur un segment éloigné de l’origine des branches cardiaques (voir schémas).

Le nerf va du tronc cérébral inférieur à la base du crâne pour se déplacer dans le cou avec l’artère carotide et la veine jugulaire. Il pénètre ensuite dans la poitrine pour se rendre au cœur et aux poumons. Il continue jusqu’à l’abdomen où il se décompose en un réseau de nerfs vers les organes abdominaux.

Pour l’implantation du stimulateur du nerf vague (VNS), le nerf est identifié dans le cou entre l’artère carotide et la veine jugulaire. Ici, le nerf est de bonne taille et l’électrode s’enroule facilement autour de lui.

Le lobe frontal est le plus grand du cerveau et s’étend de la partie antérieure du crâne jusqu’à l’arrière de l’oreille. À l’intérieur de ses frontières se trouve une région qui déplace le côté opposé du corps (cortex moteur primaire), une partie qui permet des mouvements oculaires coordonnés vers le côté opposé (champs oculaires frontaux), une région concernée par l’initiation et la coordination des mouvements moteurs lisses ( aire motrice supplémentaire), et si du côté dominant une aire motrice du langage (aire de Broca).

Le côté dominant fait référence de manière simpliste au côté du cerveau où se trouve la fonction du langage. Le langage est caractérisé par différentes zones d’un côté du cerveau, chacune servant une fonction différente et reliées par des faisceaux de matière blanche (voir schéma). Bien qu’il s’agisse d’une vision simpliste, il nous est utile d’essayer de comprendre comment le langage est organisé. La plupart des humains ont le langage sur le côté gauche du cerveau. Si une personne est gauchère ou a eu un problème avec le côté gauche du cerveau au début de sa vie, le risque d’avoir le langage du côté droit du cerveau augmente. Quel que soit le côté du langage cérébral, il est classiquement organisé en aire de Broca dans le lobe frontal inférieur juste devant l’aire motrice faciale et en aire de Wernicke dans l’aire temporale/pariétale postérieure. Ces zones de langage de surface sont importantes à identifier et à éviter lors de l’ablation chirurgicale des zones épileptiques.

Le lobe frontal présente donc différentes zones importantes ou éloquentes selon la dominance cérébrale (quel côté est dominant). Il est important de le savoir avant l’opération car les risques de la chirurgie peuvent varier du côté droit au côté gauche. Les tests disponibles pour déterminer cela comprennent le test intracarotidien à l’amobarbital sodique (AMA), les tests neuropsychologiques et l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle. Parmi ceux-ci, le test WADA est le plus fiable mais comporte également un léger risque en raison de la nature invasive du test.

L’organisation générale du lobe frontal indépendant du côté comprend la formation de gyri (les circonvolutions de matière grise et blanche du cerveau) et de sulci (les plans naturels dans le plan contenant les vaisseaux sanguins). Les surfaces du lobe frontal comprennent la surface orbitale (basale), la surface latérale et la surface mésiale (voir schémas). Dans la substance blanche profonde du lobe frontal se trouve la partie antérieure du ventricule latéral qui contient du liquide céphalo-rachidien. La partie postérieure de chaque lobe frontal appelée gyrus précentral contient le cortex moteur primaire. Ici, la fonction motrice est organisée en fonction de la partie du corps déplacée (représentation somatotopique). La disposition du cortex est connue sous le nom d’homoncule (voir schéma).

Selon l’endroit où la crise commence, chaque patient peut avoir différents types de crises. Il devient important de déterminer le côté de la dominance, le côté du début de la crise et la région du lobe frontal qui est affectée. Une fois ceux-ci déterminés, une intervention chirurgicale pour cartographier davantage le lobe frontal peut être nécessaire (lien vers les grilles sous-durales) ou une résection directe du cortex du lobe frontal peut être possible.