Explication des prestations d’assurance-maladie obligatoires

Les prestations obligatoires (également appelées « prestations obligatoires d’assurance maladie » et « mandats ») sont des prestations qui sont nécessaires pour couvrir le traitement de problèmes de santé spécifiques, certains types de prestataires de soins de santé et certaines catégories de personnes à charge, telles que les enfants placés en vue de l’adoption.

Un certain nombre de prestations de soins de santé sont mandatées par la loi de l’État, la loi fédérale ou, dans certains cas, les deux. Entre le gouvernement fédéral et les États, il existe des milliers de mandats d’assurance maladie.

Bien que les mandats continuent d’être ajoutés en tant qu’exigences en matière d’assurance maladie, ils sont controversés. Les défenseurs des patients affirment que les mandats aident à assurer une protection adéquate en matière d’assurance-maladie tandis que d’autres se plaignent que les mandats augmentent le coût des soins de santé et de l’assurance-maladie.

Lois sur les prestations d’assurance-maladie obligatoires

Les lois sur l’assurance-maladie obligatoire adoptées au niveau fédéral ou étatique appartiennent généralement à l’une des trois catégories suivantes :

• Une exigence selon laquelle les plans de santé couvrent divers services ou traitements de santé, tels que le traitement de la toxicomanie, la contraception, la fécondation in vitro, les services de maternité, les médicaments sur ordonnance et le sevrage tabagique.
• Une exigence selon laquelle les plans de santé incluent une couverture pour le traitement par des prestataires autres que des médecins, tels que des acupuncteurs, des chiropraticiens, des infirmières sages-femmes, des ergothérapeutes et des travailleurs sociaux.
• Une exigence selon laquelle les régimes de santé couvrent les personnes à charge et autres personnes liées, telles que les enfants adoptés, les étudiants à charge, les petits-enfants et les partenaires domestiques.

Les lois sur les prestations obligatoires s’appliquent le plus souvent à la couverture d’assurance maladie offerte par les employeurs et à l’assurance maladie privée souscrite par des particuliers, soit par le biais des bourses d’assurance maladie, soit hors bourse. Mais il existe également des mandats qui s’appliquent à la couverture Medicare et Medicaid/CHIP.

Les mandats des États ne s’appliquent pas aux régimes d’assurance-maladie collectifs autoassurés dans cet État, car les régimes autoassurés sont régis par la loi fédérale (ERISA) plutôt que par la loi de l’État.

Ainsi, par exemple, si un État exige que les régimes de santé couvrent les vasectomies (quelques-uns l’ont), en plus de la couverture contraceptive féminine requise par la loi fédérale, ce mandat s’appliquerait aux régimes de marché individuels et aux régimes parrainés par l’employeur dans lesquels l’employeur achète couverture d’une compagnie d’assurance. Mais cela ne s’appliquerait pas aux régimes parrainés par l’employeur dans lesquels l’employeur s’auto-assure, ce que font la plupart des très gros employeurs.

(Notez que les employeurs auto-assurés passent généralement un contrat avec une compagnie d’assurance pour administrer les prestations, de sorte que les employés auront des cartes d’identité portant le nom de la compagnie d’assurance. Mais les besoins médicaux sont financés par l’employeur, plutôt que par l’assureur, qui fait une grande différence quant à la façon dont le régime est réglementé.)

Parmi les travailleurs bénéficiant d’une couverture maladie par l’employeur, 67 % étaient couverts par des régimes autoassurés en 2020. Ainsi, les prestations imposées par l’État ne s’appliquent pas à la majorité des personnes qui souscrivent leur assurance à un régime parrainé par l’employeur.

Prestations d’assurance obligatoires et coût de l’assurance maladie

La plupart des gens, qu’ils soient pour ou contre les mandats, conviennent que les prestations de santé obligatoires augmentent les primes d’assurance-maladie. Selon la prestation obligatoire et la façon dont cette prestation est définie, le coût accru d’une prime mensuelle peut passer de moins de 1 % à plus de 5 %.

Il est très compliqué d’essayer de déterminer l’impact d’une prestation obligatoire sur une prime d’assurance. Les lois sur le mandat diffèrent d’un État à l’autre et même pour le même mandat, les règles et règlements peuvent varier.

Par exemple, la plupart des États exigent une couverture pour les chiropraticiens, mais le nombre de visites autorisées peut varier d’un État à l’autre. Un État peut limiter le nombre de visites de chiropraticiens à quatre par an, tandis qu’un autre État peut exiger des assureurs qu’ils couvrent jusqu’à 12 visites de chiropraticiens chaque année. Étant donné que les services d’un chiropraticien peuvent être coûteux, l’impact sur les primes d’assurance-maladie peut être plus important dans l’État avec une prestation plus généreuse.

Un autre exemple est la couverture de l’infertilité, qui n’est pas requise par la loi fédérale mais est requise par plusieurs États. Dans ces États, il existe une grande variation en termes de ce qui doit être couvert en termes de traitement de l’infertilité, ce qui signifie que l’impact sur les primes diffère considérablement d’un État à l’autre.

En outre, l’absence de mandats pourrait également augmenter le coût des soins de santé et des primes d’assurance maladie. Si quelqu’un qui a un problème médical se prive des soins de santé nécessaires parce qu’ils ne sont pas couverts par son assurance, elle peut devenir plus malade et avoir besoin de services plus coûteux à l’avenir.

Un exemple de ceci est le fait que les soins dentaires pour adultes ne font pas partie des prestations de santé essentielles mandatées en vertu de l’ACA, et les soins dentaires pour adultes ne doivent pas non plus être couverts par Medicaid (certains États incluent une couverture dentaire dans leurs programmes Medicaid, tandis que d’autres ne ‘t). Le manque d’accès à des soins dentaires abordables qui en résulte peut entraîner de graves complications à long terme.

Prestations de santé fédérales obligatoires

Le droit fédéral comprend un certain nombre de mandats liés aux assurances :

Prestations essentielles de santé ACA (EHBs)
La Loi sur les soins abordables a été un changement historique en termes de prestations de santé obligatoires, créant un plancher universel en termes de prestations de santé essentielles qui doivent être incluses dans chaque nouveau plan de santé individuel et en petit groupe dans chaque État.

L’exigence d’inclure les EHB s’applique à tous les régimes individuels et en petits groupes dont la date d’entrée en vigueur est le 1er janvier 2014 ou plus tard. La liste des EHB comprend :

• Services ambulatoires (soins ambulatoires)
• Services d’urgence
• Hospitalisation (soins hospitaliers)
• Soins de maternité et de nouveau-né
• Services de santé mentale et de troubles liés à l’utilisation de substances
• Médicaments d’ordonnance
• Services et dispositifs de réadaptation et de réadaptation
• Services de laboratoire
• Soins préventifs et gestion des maladies chroniques (certains soins préventifs spécifiques sont gratuits sur tous les nouveaux régimes, que l’adhérent ait ou non atteint la franchise).
• Services pédiatriques, y compris les soins bucco-dentaires et oculaires (il n’est pas nécessaire de couvrir les soins dentaires et oculaires pour adultes, et il existe une certaine flexibilité en ce qui concerne les mandats pour les soins dentaires pédiatriques).

Dans le cadre des paramètres de ces catégories générales EHB, chaque État définit son propre plan de référence, les assureurs modélisant ensuite leurs plans individuels et de petit groupe sur le plan de référence EHB de l’État. Ainsi, même si tous les nouveaux régimes individuels et en petits groupes doivent couvrir tous les EHB, les spécificités de la couverture varieront d’un État à l’autre et dépendront des divers mandats de couverture imposés par chaque État.

A l’exception des soins préventifs et les services d’hospitalisation, les EHB n’ont pas à être couverts par des régimes de grand groupe (« grand groupe » signifie généralement des régimes offerts par des employeurs de plus de 50 employés, bien qu’il existe quatre États où « petit groupe » comprend des employeurs comptant jusqu’à 100 employés) , ou par des régimes autoassurés de toute taille.

Les grands régimes collectifs (dont beaucoup sont autoassurés) ont cependant tendance à être assez robustes. Et certains autres mandats (par exemple, l’exigence – décrite ci-dessous – que tous les régimes offerts par les employeurs comptant 15 employés ou plus couvrent les soins de maternité) s’appliquent au marché des grands groupes.

Couverture continue COBRA
COBRA est une loi fédérale qui accorde à certains anciens employés et à leurs personnes à charge le droit de continuer la couverture pendant une période maximale de 18 à 36 mois. (COBRA ne s’applique qu’aux employeurs de 20 employés ou plus, mais de nombreux États ont des lois de continuation d’État qui permettent aux employés de continuer leur couverture après avoir perdu l’accès au régime d’un employeur plus petit).

Couverture des enfants adoptifs
Certains régimes de santé doivent couvrir les enfants placés dans des familles en vue de l’adoption dans les mêmes conditions que celles applicables aux enfants biologiques ou déjà adoptés, que l’adoption soit devenue définitive ou non.

Avantages pour la santé mentale
Si un régime d’assurance-maladie couvre les services de santé mentale, les limites annuelles ou à vie doivent être identiques ou supérieures aux limites des prestations médicales régulières. C’est ce qu’on appelle la parité en santé mentale et découle d’une loi fédérale promulguée en 1996.

Séjours hospitaliers minimaux pour les nouveau-nés et les mères
En vertu de la loi de 1996 sur la protection de la santé des nouveau-nés et des mères, les régimes d’assurance-maladie ne peuvent limiter les prestations pour toute durée de séjour à l’hôpital liée à l’accouchement de la mère ou du nouveau-né.

Chirurgie reconstructrice après mastectomie
Un régime d’assurance-maladie doit fournir à une personne qui reçoit des prestations liées à une mastectomie une couverture pour la reconstruction du sein sur lequel une mastectomie a été pratiquée.

Loi sur les Américains handicapés (ADA)
Les personnes handicapées et non handicapées doivent bénéficier des mêmes avantages en ce qui concerne les primes, les franchises, les limites de couverture et les périodes d’attente pour affections préexistantes.

Loi sur le congé familial et médical (FMLA)
Exige qu’un employeur maintienne une couverture maladie pendant la durée d’un congé FMLA.

Loi sur les droits à l’emploi et au réemploi des services en uniforme (USERRA)
Donne à un employé le droit de continuer à bénéficier d’une couverture maladie dans le cadre des régimes de santé de l’employeur lorsqu’il s’absente du travail en raison de son service dans les services en uniforme.

Loi sur la discrimination en matière de grossesse
Les régimes d’assurance-maladie maintenus par les employeurs comptant 15 employés ou plus doivent offrir le même niveau de couverture pour la grossesse que pour les autres conditions. C’est une loi fédérale depuis la fin des années 1970.

Mais pour les personnes qui achètent une assurance maladie sur le marché individuel, la majorité des plans disponibles à l’achat n’incluaient pas du tout les prestations de maternité jusqu’en 2014. Certains États avaient rendu obligatoire la couverture de la maternité pour leurs marchés individuels avant 2014, mais il n’y avait aucune exigence fédérale jusqu’à ce que le L’ACA a inclus la couverture maternité comme une prestation de santé essentielle.

Prestations de santé obligatoires par l’État

Les États diffèrent considérablement par le nombre et le type de prestations obligatoires, mais dans les 50 États, environ 2 000 mandats de prestations ont été mis en place au cours des 30 dernières années.

Vous pouvez trouver des informations sur les mandats d’État individuels à partir de plusieurs sources :

• Le service des assurances de votre état, auquel vous pouvez accéder depuis le site Web de l’Association nationale des commissaires aux assurances
• La Conférence nationale des législatures des États (NCSL)
• La compilation des faits sur la santé de l’État de la Kaiser Family Foundation

En vertu de l’ACA, tous les nouveaux régimes individuels et en petits groupes (en vigueur depuis 2014) dans tous les États doivent inclure une couverture pour les EHB, doivent avoir des réseaux de prestataires adéquats, et doivent couvrir les conditions préexistantes et être émis sans tenir compte des antécédents médicaux.

C’est la norme minimale à laquelle les plans doivent adhérer, mais les États peuvent aller au-delà des exigences de l’ACA. Quelques exemples de mandats de prestations supplémentaires spécifiques à l’État sont la couverture de l’infertilité, couverture de l’autisme, couverture de stérilisation masculine, et limiter les frais remboursables pour les ordonnances.

Mais il existe des règles qui obligent les États, plutôt que les assureurs, à couvrir le coût des nouveaux mandats de prestations qui vont au-delà des exigences de l’ACA. Pour cette raison, certains États ont choisi d’appliquer les nouveaux mandats uniquement aux grands régimes collectifs, qui ne sont pas soumis aux exigences essentielles de l’ACA en matière de prestations de santé.

Mais comme décrit ci-dessus, les régimes autoassurés sont régis par des règles fédérales plutôt que par la surveillance de l’État. Ils ne sont donc pas soumis aux nouvelles exigences imposées par les États, et la majorité des régimes collectifs de très grande taille sont auto-assurés.