Différences entre votre quote-part d’assurance maladie et la coassurance

Quelle est la différence entre une quote-part et une coassurance ? La quote-part et la coassurance aident les compagnies d’assurance maladie à économiser de l’argent (et donc à réduire vos primes) en vous rendant responsable d’une partie de vos factures de soins de santé. Les deux sont des formes de partage des coûts, ce qui signifie que vous payez une partie du coût de vos soins et que la compagnie d’assurance maladie paie une partie du coût de vos soins. La différence entre la quote-part et la coassurance réside dans :

• Comment la part des coûts est répartie entre vous et votre compagnie d’assurance maladie, y compris la fréquence à laquelle vous devez payer.
• Le montant du risque financier auquel chacun vous expose.

Comment fonctionne une quote-part

Une quote-part (copaiement) est un montant fixe que vous payez chaque fois que vous utilisez un type particulier de service de santé. Par exemple, vous pourriez avoir une quote-part de 40 $ pour consulter un fournisseur de soins primaires et une quote-part de 20 $ pour remplir une ordonnance. Tant que vous restez dans le réseau et que vous remplissez les conditions d’autorisation préalable de votre plan, vous payez le montant de la quote-part, votre compagnie d’assurance maladie paie le reste de la facture, et c’est tout. Votre quote-part pour ce service particulier ne change pas, quel que soit le montant facturé par le fournisseur de soins de santé ou le coût de l’ordonnance (bien que les médicaments les plus chers aient tendance à se situer dans des niveaux de quote-part plus élevés et que les médicaments les plus chers soient souvent couverts par une coassurance, ce que nous je vais discuter dans une minute).

Contrairement à une franchise, qui est un montant déterminé par personne et/ou famille à payer par année d’assurance, vous payez une quote-part à chaque fois que vous utilisez ce type de service de santé.

Comment fonctionne la coassurance

Avec la coassurance, vous payez un pourcentage du coût d’un service de soins de santé, généralement après avoir atteint votre franchise, et vous n’avez qu’à continuer à payer la coassurance jusqu’à ce que vous ayez atteint le montant maximum des déboursés de votre plan pour l’année. Votre mutuelle prend en charge le reste des frais. Par exemple, si vous avez une coassurance de 20 % pour l’hospitalisation, cela signifie que vous payez 20 % du coût de l’hospitalisation et que votre caisse-maladie paie les 80 % restants.

Étant donné que les compagnies d’assurance maladie négocient des tarifs réduits auprès de leurs fournisseurs en réseau, vous payez la coassurance sur le taux réduit. Par exemple, si vous avez besoin d’une IRM, l’installation d’IRM peut avoir un tarif standard de 600 $. Mais, étant donné que votre compagnie d’assurance maladie a négocié un taux réduit de 300 $, votre coût de coassurance serait de 20 % du taux d’escompte de 300 $, soit 60 $.

Facturer la coassurance sur le taux plein plutôt que sur le taux réduit est une erreur de facturation potentielle qui vous coûtera plus que ce que vous devriez payer. Si votre plan utilise la coassurance, vous voudrez vous assurer que la facture est d’abord envoyée à votre compagnie d’assurance maladie pour tout ajustement applicable, puis votre partie vous est facturée (au lieu de payer votre pourcentage à l’avance au moment de service).

Avantages et inconvénients de Copay par rapport à la coassurance

L’avantage d’un copaiement est qu’il n’y a aucune surprise quant au coût d’un service. Si votre quote-part est de 40 $ pour voir le médecin, vous savez exactement combien vous devrez avant même de prendre rendez-vous. D’un autre côté, si le service coûte en réalité moins que la quote-part, vous devez toujours payer la totalité de la quote-part (cela peut parfois être le cas pour les ordonnances génériques, qui peuvent avoir un coût de détail si bas que la quote-part de votre régime de santé pour le niveau 1 médicaments pourraient être plus élevés que le prix de vente au détail des médicaments). Si vous voyez fréquemment votre fournisseur de soins de santé ou si vous remplissez de nombreuses ordonnances, les quotes-parts peuvent s’accumuler rapidement.

Par exemple, vous pourriez obtenir une estimation de 6 000 $ pour votre prochaine intervention chirurgicale. Étant donné que vous avez une coassurance de 20 %, votre part des coûts devrait être de 1 200 $. Mais que se passe-t-il si le chirurgien rencontre un problème inattendu pendant l’opération et doit également le résoudre ? Votre facture de chirurgie pourrait s’élever à 10 000 $ au lieu de l’estimation initiale de 6 000 $. Étant donné que votre coassurance représente 20 % du coût, vous devez maintenant 2 000 $ au lieu des 1 200 $ que vous aviez prévus (le montant maximum des frais de votre régime d’assurance-maladie plafonnera le montant que vous devrez payer au cours d’une année donnée, ce n’est donc pas un risque illimité).

Il peut également être difficile d’obtenir une estimation précise du coût d’une procédure planifiée, car les détails des tarifs négociés par le réseau sont souvent exclusifs. Même dans les cas où ce n’est pas le cas, il peut parfois être difficile ou impossible pour un hôpital ou un chirurgien de fournir une estimation précise avant la fin de la procédure et ils savent exactement ce qu’il fallait faire.

Les compagnies d’assurance aiment la coassurance parce qu’elles savent que vous devrez assumer une part plus importante du coût des soins coûteux dans le cadre d’un accord de coassurance que si vous payiez une simple quote-part. Ils espèrent que cela vous motivera à vous assurer que vous avez vraiment besoin de ce test ou de cette procédure coûteuse, car votre part du coût peut représenter beaucoup d’argent, même si ce n’est que 20 ou 30 % de la facture.

Quand la franchise s’applique-t-elle ?

La plupart des régimes d’assurance maladie ont une franchise qui doit être respectée avant que le partage de la coassurance n’entre en vigueur. Cela signifie que vous paierez 100 % du coût négocié du régime pour votre traitement médical jusqu’à ce que vous atteigniez la franchise, puis le partage de la coassurance s’appliquera jusqu’à ce que vous atteignez votre maximum de débours pour l’année.

Les quotes-parts s’appliquent généralement dès le début, même si vous n’avez pas encore atteint votre franchise, car elles ont tendance à s’appliquer à des services distincts de la franchise. Votre plan peut avoir une franchise et une coassurance qui s’appliquent aux soins hospitaliers, mais des quotes-parts qui s’appliquent aux visites au cabinet et aux ordonnances.

Cependant, certains plans sont conçus pour que vous deviez d’abord payer la franchise, puis que vous commencez à avoir une quote-part pour certains services. Ainsi, votre plan peut appliquer tous les frais (à l’exception des soins préventifs, en supposant que votre plan est conforme à la Loi sur les soins abordables) à votre franchise, et vous les faire payer en totalité jusqu’à ce que vous atteigniez la franchise. À ce stade, le plan pourrait commencer à prévoir une quote-part de 30 $ pour les visites au bureau. Avec un tel plan, vous paieriez le plein prix pour une visite au bureau avant de toucher la franchise (et le montant que vous payez compterait dans la franchise), mais vous ne paieriez alors que 30 $ pour une visite au bureau après avoir atteint le franchise, et votre compagnie d’assurance paierait le reste du coût de cette visite.

Il est également assez courant que les régimes d’assurance-maladie imposent une franchise distincte qui s’applique aux médicaments sur ordonnance. Si votre régime a une franchise sur ordonnance, vous devrez payer le plein montant du taux négocié de votre régime d’assurance-maladie pour certaines ordonnances jusqu’à ce que vous atteigniez la franchise du régime d’assurance-médicaments. Après cela, la structure de quote-part ou de coassurance du régime entrera en vigueur, l’assureur payant une partie du coût lorsque vous remplissez les ordonnances.

Il y a beaucoup de variations d’un régime de soins de santé à un autre, alors lisez les petits caractères de votre régime pour comprendre comment fonctionne votre franchise : de combien s’élève-t-elle ? qu’est-ce qui compte pour cela ? Recevez-vous une quote-part pour certains services avant de toucher la franchise ? Votre plan commence-t-il à offrir des quotes-parts une fois que vous avez atteint la franchise ? Ce sont toutes des questions que vous voudrez comprendre avant de devoir utiliser votre couverture.

Comment une quote-part et une coassurance sont utilisées ensemble

Vous pourriez finir par payer simultanément une quote-part et une coassurance pour différentes parties d’un service de santé complexe. Voici comment cela pourrait fonctionner : disons que vous avez une quote-part de 50 $ pour les visites chez le médecin pendant que vous êtes à l’hôpital et une coassurance de 30 % pour l’hospitalisation. Si votre fournisseur de soins de santé vous rend visite quatre fois à l’hôpital, vous finirez par devoir une quote-part de 50 $ pour chacune de ces visites, un total de 200 $ en frais de quote-part. Vous devrez également à l’hôpital un paiement de coassurance de 30 % pour votre part de la facture de l’hôpital. Il peut sembler que l’on vous demande de payer à la fois une quote-part et une coassurance pour le même séjour à l’hôpital. Mais, vous payez vraiment une quote-part pour les services du fournisseur de soins de santé et une coassurance pour les services de l’hôpital, qui sont facturés séparément.

De même, si vous avez une quote-part de visite au bureau, elle ne couvre généralement que la visite au bureau elle-même. Si votre fournisseur de soins de santé prélève du sang pendant la visite et l’envoie à un laboratoire, vous pourriez finir par recevoir une facture pour le travail de laboratoire, distincte de la quote-part que vous avez payée pour voir le praticien. Vous devrez peut-être payer le coût total des travaux de laboratoire (si vous n’avez pas encore atteint votre franchise) ou vous devrez peut-être simplement payer un pourcentage du coût (c’est-à-dire la coassurance) si vous avez déjà atteint votre franchise. Mais dans tous les cas, cela s’ajoutera probablement à la quote-part que vous avez payée pour la visite au bureau.

Certains plans de santé ont des quotes-parts qui s’appliquent dans certaines situations, mais sont supprimées dans d’autres. Un exemple courant est celui des quotes-parts qui s’appliquent aux visites aux urgences, mais qui sont supprimées si vous finissez par être admis à l’hôpital. Dans le cadre de ce type de plan, une visite aux urgences qui n’entraîne pas d’hospitalisation peut être une quote-part de 100 $. Mais si la situation est suffisamment grave pour que vous finissiez par être hospitalisé, vous n’auriez pas à payer la quote-part de 100 $, mais vous devriez plutôt payer votre franchise et votre coassurance (pour la visite complète à l’hôpital, y compris votre temps aux urgences et votre temps en tant que patient admis), jusqu’au maximum des déboursés de votre régime.

Copays et coassurance pour les médicaments sur ordonnance

La différence entre la quote-part et la coassurance peut être particulièrement déroutante avec la couverture des médicaments sur ordonnance. La plupart des assureurs-maladie ont un formulaire de médicaments qui vous indique quels médicaments le régime d’assurance-maladie couvre et quel type de partage des coûts est requis. Le formulaire classe les médicaments dans différentes catégories de prix, ou niveaux, et nécessite un accord de partage des coûts différent pour chaque niveau.

Par exemple, le niveau le plus bas peut être les médicaments génériques et les médicaments courants, plus anciens et bon marché. Ce niveau peut nécessiter une quote-part de 15 $ pour un approvisionnement de 90 jours d’un médicament. Le deuxième niveau pourrait être des médicaments de marque plus chers et nécessiter une quote-part de 35 $ pour un approvisionnement de 90 jours. Mais le niveau supérieur (sur la plupart des régimes de santé, il s’agit du niveau 4 ou 5, mais certains régimes de santé divisent les médicaments en six niveaux) peut être des médicaments de spécialité très coûteux qui coûtent des milliers de dollars par dose.

Pour ce niveau, le plan de santé peut abandonner le partage des coûts qu’il utilisait pour les niveaux inférieurs et passer à une coassurance allant de 20 % à 50 %. La coassurance sur les médicaments du palier le plus cher permet à l’assureur de limiter son risque financier en vous reportant une part plus importante du coût du médicament. Cela peut être déroutant car la plupart de vos ordonnances nécessiteront une quote-part fixe, mais les ordonnances les plus chères, les médicaments de premier plan, nécessiteront un pourcentage de coassurance plutôt qu’une quote-part.

Comme indiqué ci-dessus, certains régimes d’assurance-maladie ont des franchises distinctes pour les médicaments sur ordonnance, et certains comptent toutes les dépenses (y compris les médicaments sur ordonnance) dans la franchise globale du régime. Dans ces scénarios, vous devez respecter la franchise avant que le régime d’assurance-maladie ne commence à payer une partie de vos coûts de médicaments, bien que vous obteniez le taux négocié par le régime d’assurance-maladie pour les ordonnances.

Si vous êtes confronté à la possibilité d’avoir à payer des milliers de dollars par mois pour des médicaments spécialisés, vous serez heureux de savoir qu’une fois que vous aurez atteint le montant maximum des déboursés de votre régime pour l’année, votre régime de soins de santé commencera payer 100 % du coût des médicaments pour le reste de l’année.

La coassurance par rapport à la coassurance peut être déroutante, mais comprendre la différence entre la coassurance et la coassurance signifie que vous êtes mieux équipé pour choisir un plan de santé qui répond à vos attentes, votre budget pour les dépenses médicales et détecter les erreurs dans vos factures médicales.