Définition de la pré-approbation en assurance maladie

L’approbation préalable se produit lorsque votre compagnie d’assurance maladie convient qu’un service médical que vous allez avoir est médicalement nécessaire et couvert selon les termes de votre police.

Mais l’approbation préalable, qui peut également être appelée autorisation préalable, préautorisation ou précertification, ne signifie pas que votre assureur garantit qu’il paiera pour le service : une réclamation doit toujours être soumise une fois le service fourni, et les réclamations ne sont pas garantis d’être payés.

Si votre assureur exige une pré-approbation pour certains services et que vous avez l’un de ces services sans obtenir une pré-approbation, votre assureur peut refuser la réclamation en raison de l’absence de pré-approbation, même s’il aurait autrement couvert le coût.

Cela signifie que vous ou votre fournisseur de soins de santé devez contacter votre assureur pour obtenir son approbation avant de recevoir des soins. Les règles de pré-approbation varient d’un assureur-maladie à l’autre, mais en général, plus le service est cher, plus il est probable que l’assureur exigera une pré-approbation. Ainsi, des choses comme une intervention chirurgicale ou des visites à l’hôpital sont plus susceptibles de nécessiter une approbation préalable qu’une simple visite au bureau. Mais en cas de doute, il est préférable de contacter votre compagnie d’assurance avant d’obtenir tout type de soins de santé.

Si vous recevez des soins d’un fournisseur de soins de santé ou d’un établissement du réseau, ils seront généralement en mesure de terminer le processus de pré-approbation en votre nom. Mais si vous sortez du réseau de votre plan (et en supposant que votre plan couvre une partie des coûts des soins hors réseau), vous devrez peut-être organiser vous-même le processus de pré-approbation. Dans les deux cas, il est préférable de vérifier auprès de votre régime d’assurance avant de recevoir des soins, pour vous assurer que tout ce qui concerne votre pré-approbation a été complété comme requis, car c’est vous qui seriez finalement coincé avec la facture. si une demande est rejetée sur la base du fait qu’une approbation préalable n’a pas été obtenue.

Aussi connu sous : Précertification ou autorisation préalable.

Il y a plusieurs raisons pour lesquelles un fournisseur d’assurance-maladie exigerait une approbation préalable. Ils veulent s’assurer que :

1. Le service ou le médicament que vous demandez est vraiment nécessaire sur le plan médical (par exemple, les médicaments qui sont généralement utilisés pour traiter des affections esthétiques peuvent avoir tendance à avoir des taux plus élevés d’exigences d’autorisation préalable, l’assureur devant s’assurer que le médicament est prescrit pour traiter une affection médicale plutôt que cosmétique).

2. Le service ou le médicament suit les recommandations à jour pour le problème médical auquel vous faites face et n’interagira pas négativement avec un autre traitement ou médicament que vous recevez.

3. La procédure ou le médicament est l’option de traitement la plus économique disponible pour votre état. Par exemple, le médicament C (bon marché) et le médicament E (cher) traitent tous deux votre état. Si votre fournisseur de soins de santé vous prescrit le médicament E, votre régime d’assurance-maladie voudra peut-être savoir pourquoi le médicament C ne fonctionnera pas aussi bien. Si vous et votre fournisseur de soins de santé pouvez démontrer que le médicament E est une meilleure option, que ce soit en général ou pour vos circonstances particulières, il peut être préautorisé. S’il n’y a aucune raison médicale pour laquelle le médicament E a été choisi par rapport au médicament C moins cher, votre plan de santé peut refuser d’autoriser le médicament E, ou peut exiger que vous essayiez d’abord le médicament C et voyez s’il fonctionne. Si ce n’est pas le cas, ils envisageraient alors d’approuver le médicament E. Cette approche consistant à essayer le médicament le moins cher d’abord est connue sous le nom de thérapie par étapes.

4. Le service n’est pas dupliqué. C’est une préoccupation lorsque plusieurs spécialistes sont impliqués dans vos soins. Par exemple, votre professionnel de la santé peut vous prescrire une tomodensitométrie thoracique sans se rendre compte qu’il y a à peine deux semaines, votre cancérologue vous a prescrit une tomodensitométrie thoracique. Dans ce cas, votre assureur n’autorisera pas la deuxième analyse avant de s’être assuré que votre fournisseur de soins de santé a vu l’analyse que vous avez subie il y a deux semaines et estime qu’une analyse supplémentaire est nécessaire.

5. Un service continu ou récurrent vous aide réellement. Par exemple, si vous suivez une thérapie physique depuis trois mois et que vous demandez une autorisation pour trois mois supplémentaires, la thérapie physique aide-t-elle réellement ? Si vous faites des progrès lents et mesurables, les trois mois supplémentaires pourraient bien être pré-autorisés. Si vous ne faites aucun progrès ou si le physiothérapeute vous fait vous sentir plus mal, votre plan de santé pourrait ne pas autoriser d’autres séances de physiothérapie jusqu’à ce qu’il parle avec votre fournisseur de soins de santé pour mieux comprendre pourquoi il pense que trois mois supplémentaires de PT vous aidera.

Pré-approbation et protections des consommateurs

L’approbation préalable est une partie importante du contrôle des coûts et est utilisée par la plupart des assureurs-maladie, y compris les programmes publics comme Medicaid et Medicare. Mais des réglementations sont en place pour garantir que les plans de santé traitent les demandes d’approbation préalable en temps opportun. En vertu des règles fédérales (qui s’appliquent à tous les régimes sans droits acquis), les régimes de santé doivent prendre des décisions d’approbation préalable dans les 15 jours pour les soins non urgents et dans les 72 heures pour les procédures ou les services considérés comme urgents.

Et de nombreux États ont des protections des consommateurs encore plus strictes concernant les règles d’approbation préalable des plans de santé. À titre d’exemple, le Kentucky a promulgué une loi en 2019 qui oblige les assureurs à répondre aux demandes d’approbation préalable dans les 24 heures pour les besoins médicaux urgents et dans les cinq jours pour les situations non urgentes.

Mais l’American Medical Association a depuis longtemps noté que les exigences d’approbation préalable sont « une lourdeur et un obstacle à la prestation des soins nécessaires aux patients ». En 2018, l’AMA s’est jointe à plusieurs autres organisations, dont America’s Health Insurance Plans (AHIP), pour publier une déclaration de consensus concernant les réformes du système d’autorisation préalable. Mais une enquête auprès des prestataires de soins de santé menée fin 2018 a révélé que la plupart des dispositions de la déclaration de consensus n’avaient pas encore été mises en œuvre à grande échelle à ce stade.

Et selon une autre déclaration plus récente de l’AMA, cela continuait d’être le cas à la mi-2020. La déclaration de l’AMA a demandé au Congrès de prendre des mesures pour améliorer la transparence et la normalisation des autorisations préalables, mais la législation mentionnée par l’AMA, HR3107, n’a pas été exclue du comité lors de la session législative de 2020.

L’amélioration du processus d’autorisation préalable continue d’être un problème que l’AMA et ses membres fournisseurs de soins de santé s’efforcent de résoudre. Certains craignent que les exigences d’approbation préalable soient lourdes pour les patients et les praticiens, perturbent les soins aux patients et ne soient pas toujours claires (la majorité des prestataires de soins de santé ont indiqué qu’il était « difficile de déterminer » si un traitement donné était nécessaire avant autorisation).

Mais d’un autre côté, les assureurs-maladie doivent disposer de mécanismes pour contrôler les dépenses, et l’élimination complète des exigences d’approbation préalable pourrait potentiellement entraîner des coûts incontrôlables, en particulier pour des services tels que l’imagerie et les médicaments spécialisés. Les parties prenantes s’efforcent de trouver un terrain d’entente solide qui donne la priorité aux soins aux patients, mais pour le moment, l’approbation préalable fait partie intégrante du système d’assurance-maladie américain.