Dans quelle mesure l’adhésion aux médicaments contre le VIH est-elle suffisante ?

L’observance du traitement reste un élément clé pour traiter avec succès le VIH. Contrairement aux médicaments chroniques utilisés pour traiter des maladies telles que les maladies cardiaques ou le diabète, qui peuvent nécessiter une adhésion aussi faible que 70 % pour atteindre les objectifs souhaités, la thérapie antirétrovirale a longtemps exigé une adhésion presque parfaite pour maintenir la suppression virale, prévenir la progression de la maladie et éviter la développement de la résistance aux médicaments.

Avec la sortie du médicament antirétroviral injectable une fois par mois Cabenuva (cabotégravir + rilpivirine) en 2021, la notion même d’adhérence a été tournée à son oreille.

Étant donné que nous disposons désormais d’une génération de médicaments antirétroviraux plus efficaces et plus robustes, beaucoup se sont demandé si les anciennes règles d’adhésion s’appliquaient toujours.

Le mantra d’adhésion à 95%

Les directives de traitement du VIH ont traditionnellement dicté que les gens doivent maintenir une adhésion à plus de 95 % pour maintenir une charge virale indétectable. Pour un régime médicamenteux quotidien à une seule pilule, cela se traduit approximativement par 14 doses manquées non consécutives au cours d’une année.

Cependant, certains ont commencé à affirmer que le « mantra à 95 % » est basé sur des données recueillies à la fin des années 1990, lorsque les régimes médicamenteux étaient plus complexes et que les médicaments avaient des demi-vies beaucoup plus courtes.

Bien qu’il y en ait peu qui proclameraient à juste titre que 85 % ou même 90 % est la « nouvelle » norme d’adhésion, il existe des preuves que le seuil d’adhésion est aujourd’hui loin d’être aussi bas qu’il l’était il y a 10 ans.

Arguments contre

D’un côté, il y a ceux qui pensent que, plutôt que d’abaisser le seuil, l’accent devrait être mis sur le renforcement d’une adhésion optimale.

Il existe des preuves à l’appui de cet argument, principalement sous la forme du continuum de soins du VIH, un modèle de santé publique qui suit le nombre d’Américains vivant avec le VIH, du diagnostic à la réalisation et au maintien de la suppression virale.

On sait depuis longtemps que l’adhésion sous-optimale joue un rôle central à cet égard. Même si l’adhésion est initialement bonne, la recherche suggère que l’adhésion diminuera traditionnellement un à trois mois après le début du traitement.En tant queL’abaissement du seuil peut seulement permettre aux taux d’adhésion de baisser encore plus.

Arguments pour

D’un autre côté, l’ensemble des preuves a montré que les médicaments de nouvelle génération, comme les inhibiteurs de l’intégrase, sont beaucoup plus « indulgents », ce qui signifie qu’ils sont capables de maintenir les concentrations de médicaments dans le sang même si des doses sont manquées.

Les inhibiteurs de protéase comme Prezista (darunavir) bénéficient également de nouveaux activateurs pharmacocinétiques (« médicaments d’appoint ») comme Tybost (cobicistat) qui maintiennent les concentrations sanguines bien au-delà de la demi-vie traditionnelle du médicament.

Ceci est différent de nombreux antirétroviraux du passé, dont certains nécessitaient une dose toutes les huit heures pour empêcher le médicament de glisser en dessous des niveaux thérapeutiques.

Peser les preuves

De manière générale, l’impact de l’observance sur la suppression virale semble être plus important avec les médicaments antirétroviraux d’ancienne génération qu’avec ceux de nouvelle génération. Néanmoins, la thérapie antirétrovirale moderne combinée implique souvent des médicaments des deux générations, ce qui rend l’évaluation du seuil d’autant plus difficile à déterminer.

Inhibiteurs de la protéase

Les inhibiteurs de protéase (IP) en sont un excellent exemple. D’une part, une méta-analyse publiée dans AIDS Review suggère que les IP boostés de nouvelle génération comme Prezista peuvent, en fait, ne nécessiter que 81% d’adhésion pour parvenir à une suppression virale.En tant queEn tant que

D’un autre côté, les anciens IP boostés comme Kaletra (lopinavir + ritonavir) se sont avérés moins efficaces lorsque l’adhésion chute en dessous de 95 %.

INTI et INNTI

La recherche est moins claire sur l’impact de l’adhésion sur d’autres classes d’antirétroviraux, y compris les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) de première génération et les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI).

Alors que certaines études ont suggéré que les INNTI plus anciens comme Sustiva (efavirenz) peuvent n’avoir besoin que de 80 % à 90 % d’adhérence lorsqu’ils sont utilisés avec un IP renforcé, d’autres soutiennent que des niveaux élevés d’adhérence sont toujours nécessaires pour prévenir le développement prématuré de la résistance aux médicaments et de la maladie croisée. la résistance.

Pour les INTI et les INNTI plus anciens, le potentiel de résistance croisée est important. Une mauvaise adhérence à des médicaments comme Viramune (névirapine) est connue pour déclencher l’apparition rapide d’une résistance au médicament lui-même ainsi qu’à d’autres médicaments de sa classe, réduisant ainsi les futures options de traitement.

L’étude CPCRA FIRST a corroboré ces résultats, indiquant que le taux de résistance aux médicaments chez les utilisateurs d’INTI plus anciens comme l’AZT (zidovudine) augmente parallèlement à la diminution de l’adhésion au médicament.

Inhibiteurs de l’intégrase

Contrairement aux médicaments de première génération comme Viramune et AZT, les inhibiteurs de l’intégrase de nouvelle génération ne semblent pas avoir les mêmes préoccupations. C’est pour cette raison que les inhibiteurs de l’intégrase sont parmi les agents préférés aujourd’hui pour le traitement de première intention aux États-Unis et à l’étranger.

En fait, selon une étude du CDC publiée en 2019, 90 % des personnes suivant un régime à base d’inhibiteurs de l’intégrase ont pu atteindre une charge virale indétectable avec seulement 73 % d’adhésion.

Il ne fait aucun doute que les médicaments antirétroviraux de nouvelle génération sont plus faciles à utiliser et offrent un plus grand « pardon » si vous manquez une dose occasionnelle. Même ainsi, cela ne change pas nécessairement les règles d’adhésion.

En fin de compte, la thérapie antirétrovirale repose sur une combinaison de médicaments, chacun avec des demi-vies et des mécanismes d’action différents. En ce qui concerne l’adhésion, certains peuvent avoir des marges d’erreur plus petites que d’autres. D’un point de vue pratique, il serait contre-productif de modifier l’objectif d’adhésion pour chaque schéma thérapeutique.

Au lieu de cela, l’accent doit être mis sur l’intégration de l’observance dans votre routine quotidienne afin qu’elle devienne une habitude comme se brosser les dents. Si l’observance pose un problème, soyez honnête et informez votre professionnel de la santé.

En travaillant ensemble, vous pouvez identifier vos obstacles à l’adhésion, qu’il s’agisse d’horaires de travail, d’effets secondaires du traitement, de problèmes émotionnels, de stigmatisation, de toxicomanie ou de simple oubli. En surmontant ces problèmes, vous pouvez vivre plus longtemps et en meilleure santé et même réduire le risque de transmettre le virus à d’autres.