Comment payer les tarifs en réseau pour les soins hors réseau

Vous voulez vous faire soigner par un médecin, une clinique ou un hôpital hors réseau ? Vous pourriez payer beaucoup plus que si vous restiez en réseau. En fait, avec les HMO et les EPO, votre assurance maladie pourrait ne rien payer du tout pour les soins hors réseau. Même si votre assurance maladie est un plan PPO ou POS qui contribue à vos soins hors réseau, votre part de la facture sera beaucoup plus importante que celle que vous avez l’habitude de payer pour les soins en réseau.

Cependant, dans certaines circonstances, votre régime d’assurance-maladie paiera les soins hors réseau au même taux qu’il paie pour les soins en réseau, ce qui vous fera économiser beaucoup d’argent. Il suffit de savoir quand et comment demander.

Quand votre régime de santé paiera les tarifs en réseau pour les soins hors réseau

L’assurance-maladie est régie par les lois de l’État. Chaque État diffère de ses voisins, ce qui suit sont des directives générales qui s’appliquent à la plupart du pays. Cependant, si les lois de votre état varient, votre plan de santé peut suivre des règles légèrement différentes.

Les régimes d’assurance-maladie peuvent envisager de payer les soins que vous obtenez hors du réseau comme si vous les obteniez d’un fournisseur du réseau dans les circonstances suivantes :

Situations d’urgence

S’il s’agissait d’une urgence et que vous vous êtes rendu à la salle d’urgence la plus proche capable de traiter votre état, votre assurance couvrira probablement le traitement comme s’il avait été en réseau.

En vertu de la Loi sur les soins abordables, qui s’applique à l’échelle nationale, les assureurs sont tenus de couvrir les soins d’urgence hors réseau comme s’il s’agissait de soins en réseau, ce qui signifie que votre franchise et votre coassurance ne peuvent pas être supérieures aux montants réguliers en réseau.

Cependant, il est important de comprendre que la salle d’urgence hors réseau n’a pas de contrat avec votre assureur et n’est pas obligée d’accepter leur paiement en tant que paiement intégral. Si l’assureur paie moins que les factures de la salle d’urgence hors réseau, la salle d’urgence peut vous envoyer une facture de solde pour la différence, en plus des montants de franchise et de coassurance que vous payez.

Mais cela va bientôt changer. Pour les années de régime de santé qui commencent le ou après le 1er janvier 2022, les nouvelles règles fédérales empêchent la facturation du solde dans les situations d’urgence, ainsi que les situations dans lesquelles le patient se rend dans un établissement du réseau mais y est traité par un ou plusieurs prestataires médicaux qui ne font pas partie du réseau d’assurance du patient.

En règle générale, gardez à l’esprit que ce n’est pas parce qu’un service particulier est fourni à l’urgence que la situation était effectivement une urgence. Votre plan de santé est susceptible de rechigner à une « urgence » comme un mal d’oreille, une toux tenace ou un seul épisode de vomissements. Mais votre plan doit couvrir les soins d’urgence hors réseau pour des choses comme les crises cardiaques suspectées, les accidents vasculaires cérébraux ou les blessures mettant la vie en danger et les membres.

Et à partir de 2022 (ou plus tôt, selon que votre état a déjà mis en place une règle qui affecte votre plan de santé), vous ne serez plus responsable de la facturation du solde résultant des soins médicaux d’urgence.

Aucun fournisseur en réseau n’est disponible

S’il n’y a pas de fournisseur en réseau là où vous vous trouvez, votre assurance peut couvrir votre traitement comme s’il avait été en réseau, même si vous devez utiliser un fournisseur hors réseau.

Cela peut signifier que vous êtes à l’extérieur de la ville lorsque vous tombez malade et que vous découvrez que le réseau de votre régime de santé ne couvre pas la ville que vous visitez. Notez que pour la plupart des plans, cela nécessiterait que la situation soit une urgence. Vous ne pouvez généralement pas bénéficier d’une couverture réseau lorsque vous voyagez dans une zone où votre forfait n’a pas de réseau de fournisseur, sauf en cas d’urgence.

Cela pourrait également signifier que vous vous trouvez sur le territoire habituel de votre régime de santé, mais que le réseau de votre régime de santé n’inclut pas le type de spécialiste dont vous avez besoin, ou que le seul spécialiste du réseau se trouve à 200 miles. Dans les deux cas, votre plan de santé sera plus susceptible de couvrir les soins hors réseau à un taux en réseau si vous contactez le plan de santé avant d’obtenir les soins et expliquez la situation (dans les situations non urgentes, cela devrait toujours être votre approche).

Votre fournisseur change de statut au milieu d’un traitement complexe

Si vous êtes au milieu d’un cycle de traitement complexe (pensez à la chimiothérapie ou à la transplantation d’organes) lorsque votre prestataire passe soudainement d’un réseau à un hors réseau, votre assureur peut temporairement continuer à couvrir vos soins comme s’ils étaient en réseau.

Cela peut se produire parce que votre fournisseur a été supprimé ou a choisi de quitter le réseau. Cela peut aussi arriver parce que votre couverture d’assurance maladie a changé. Par exemple, vous avez peut-être une couverture basée sur l’emploi et votre employeur n’offrait plus le régime que vous aviez depuis des années, vous avez donc été obligé de passer à un nouveau régime.

Dans certains cas, votre plan de santé actuel vous permettra de terminer votre cycle de traitement avec le fournisseur hors réseau tout en couvrant ces soins au tarif en réseau. C’est ce qu’on appelle généralement la « transition des soins » ou la « continuité des soins ».

Vous devrez en discuter avec votre assureur peu de temps après votre adhésion au régime, et si la période de transition est approuvée, ce sera pour une période temporaire – une allocation de transition de soins ne vous donnera pas une couverture indéfinie dans le réseau. pour un fournisseur hors réseau. Voici des exemples de la façon dont cela fonctionne avec Cigna et UnitedHealthcare.

Les nouvelles règles fédérales qui empêchent la facturation surprise du solde dans les situations d’urgence (décrites ci-dessus) obligent également les assureurs à fournir jusqu’à 90 jours de couverture transitoire lorsqu’un fournisseur quitte le réseau et qu’un patient est au milieu d’une situation de traitement en cours. Cela prend effet pour les années de régime qui commencent en 2022 ou plus tard, garantissant que les personnes auront accès à une couverture temporaire en réseau alors qu’elle prendrait autrement fin après qu’un fournisseur ait quitté le réseau de l’assureur.

Catastrophe naturelle

Si une catastrophe naturelle rend presque impossible l’obtention de soins en réseau, votre assureur peut payer les soins hors réseau comme s’il s’agissait de soins en réseau.

Si votre région vient de subir une inondation, un ouragan, un tremblement de terre ou un incendie de forêt qui a gravement affecté les installations du réseau dans votre région, votre plan de santé peut être disposé à couvrir vos soins hors réseau aux tarifs du réseau parce que le -les installations du réseau ne peuvent pas s’occuper de vous.

Comment obtenir que votre plan de santé couvre les soins hors réseau aux tarifs en réseau

Tout d’abord, vous devez demander à votre régime d’assurance-maladie de le faire ; le plan de santé ne se contentera pas de faire du bénévolat. À l’exception peut-être des soins d’urgence, la plupart des régimes de santé ne seront pas vraiment enthousiastes à l’idée de couvrir les soins hors réseau aux tarifs en réseau. Cela signifie que le régime d’assurance-maladie paiera plus pour vos soins ou devra consacrer le temps et l’énergie d’un employé à négocier des tarifs réduits pour votre traitement avec un fournisseur hors réseau.

Cependant, cela ne signifie pas que le régime de santé ne paiera pas les tarifs du réseau. Vous aurez juste besoin de faire un argument convaincant sur les raisons pour lesquelles vous avez besoin de soins hors réseau et pourquoi l’utilisation d’un fournisseur en réseau ne fonctionnera pas.

Vous aurez de meilleures chances de succès si vous planifiez à l’avance. S’il s’agit de soins non urgents, adressez-vous à votre plan de santé avec cette demande bien avant d’envisager d’obtenir des soins hors réseau. Ce processus peut prendre des semaines.

Faites vos devoirs pour étayer votre argumentation avec des faits, pas seulement des opinions. Demandez l’aide de votre médecin de soins primaires dans le réseau pour écrire une lettre à votre régime d’assurance-maladie ou parlez avec le directeur médical de votre régime d’assurance-maladie pour savoir pourquoi votre demande doit être honorée. L’argent parle, donc si vous pouvez montrer comment l’utilisation d’un fournisseur hors réseau peut économiser de l’argent à votre compagnie d’assurance maladie à long terme, cela aidera votre cause.

Lorsque vous interagissez avec votre plan de santé, maintenez une attitude professionnelle et polie. Soyez assertif, mais pas impoli. Si vous avez une conversation téléphonique, obtenez le nom et le titre de la personne à qui vous parlez. Notez tout. Après les conversations téléphoniques, envisagez d’écrire une lettre ou un e-mail résumant la conversation téléphonique et de l’envoyer à la personne avec qui vous avez parlé, ou à son superviseur, pour lui rappeler les détails de la conversation. Obtenez tous les accords par écrit.

Lors de la négociation d’une couverture hors réseau aux tarifs en réseau, il y a au moins deux choses à négocier : le partage des coûts et les frais raisonnables et habituels.

• Négociations de partage des coûts : lorsque vous obtenez des soins hors réseau via un plan PPO ou POS, vous pouvez avoir une franchise plus élevée pour les soins hors réseau que pour les soins en réseau. L’argent que vous avez déjà payé pour votre franchise en réseau peut ne pas être pris en compte dans la franchise hors réseau, vous pourriez donc tout recommencer à zéro. De plus, la coassurance pour les soins hors réseau est généralement nettement plus élevée que pour les soins en réseau. Essayez de négocier pour que les soins soient payés en utilisant le taux de franchise en réseau et le taux de coassurance en réseau, exactement comme si vous utilisiez un fournisseur en réseau.

• Frais/facturation du solde raisonnables et habituels : lorsque vous utilisez un fournisseur hors réseau, vous courez le risque d’être facturé le solde, ce qui peut entraîner le paiement d’un pourcentage de la facture beaucoup plus élevé que ce que vous aviez prévu. Les assureurs-maladie examineront une facture hors réseau de, disons, 15 000 $ et diront quelque chose du genre «Ces frais sont beaucoup trop élevés pour ce service. Le projet de loi est déraisonnable. Les frais les plus courants et habituels pour ce service sont de 10 000 $, nous paierons donc notre part de 10 000 $. Malheureusement, vous risquez de devoir payer la différence de 5 000 $ en plus de votre partage des coûts.

Lorsque vous négociez des soins hors réseau à des tarifs en réseau, assurez-vous de tenir compte de la différence entre les frais facturés par votre fournisseur hors réseau et ce que votre plan de santé pense être raisonnable. Cela peut impliquer que votre plan de santé établisse un contrat avec votre fournisseur hors réseau pour un seul épisode de soins à un tarif négocié spécifique.

Essayez de vous assurer que le contrat comporte une clause de « facturation sans solde » afin de ne pas vous retrouver avec des coûts autres que la franchise, la quote-part et la coassurance. Mais sachez que le fournisseur hors réseau peut simplement refuser d’accepter quelque chose comme ça, et il n’y a vraiment aucun moyen de le forcer à le faire.

(Comme indiqué ci-dessus, cela changera en 2022 pour les soins d’urgence et les situations dans lesquelles un fournisseur hors réseau travaille dans une installation en réseau. Il existe également des États qui ont déjà mis en place de solides protections des consommateurs contre la facturation surprise, bien que les règles de l’État ne s’appliquent pas aux plans d’auto-assurance.)

Mais même après 2022, dans d’autres situations impliquant des soins hors réseau, les prestataires peuvent équilibrer la facture pour la différence entre ce qu’ils ont facturé et ce que l’assureur considère comme raisonnable. C’est quelque chose que vous voudrez discuter à l’avance avec le fournisseur de soins de santé, même si vous avez déjà l’assureur d’accepter de fournir une couverture en réseau. Vous ne voulez pas être surpris après coup lorsque vous recevez une facture du fournisseur (pour plus que votre franchise, coassurance, etc.) à laquelle vous ne vous attendiez pas.