Comment payer les soins de santé de longue durée

Bien que les établissements de soins de longue durée soient coûteux, ils sont souvent moins coûteux que l’embauche de soins à domicile 24 heures sur 24. Ces établissements peuvent également offrir une réadaptation à court terme dans le but de retourner à la maison. Si vous ou votre proche avez besoin de soins, il est utile de connaître les options de paiement à l’avance.

Assurance-maladie

L’assurance-maladie est une prestation fédérale qui couvrira le coût d’un nombre limité de jours de réadaptation pour patients hospitalisés dans un établissement qualifié. Ceci est souvent appelé « réadaptation subaiguë » ou « soins post-aigus ».

De nombreuses personnes subissent une hospitalisation de courte durée en réadaptation à la suite d’une fracture de la hanche, d’un accident vasculaire cérébral ou d’une maladie cardiaque. Cependant, il existe de nombreuses autres raisons pour lesquelles une personne peut avoir besoin d’une thérapie physique, professionnelle ou orthophonique et, par conséquent, accéder à cette couverture.

Pour être éligible à Medicare, vous devez :

• Avoir plus de 65 ans,
• Avoir un handicap documenté
• Avoir une insuffisance rénale terminale

Si vous êtes admissible, Medicare offre une excellente couverture des coûts. Mais, il est important de savoir que cette couverture n’est que de courte durée et n’est disponible que dans certaines circonstances. L’assurance-maladie ne paie pas les soins de façon continue.

Accéder à la couverture

L’avantage financier de Medicare n’est pas quelque chose que vous devez demander ou déposer une réclamation expliquant votre besoin. Vous avez automatiquement droit à ces prestations si vous bénéficiez d’une couverture Medicare Part A et Medicare Part B.

En règle générale, si vous recevez une prestation de sécurité sociale ou une prestation du Railroad Retirement Board, vous serez couvert par Medicare Part A et Part B.

Coûts couverts

L’assurance-maladie couvrira le tarif journalier de la physiothérapie, de l’ergothérapie et/ou de l’orthophonie des patients hospitalisés. Il couvre également les médicaments, les traitements et les fournitures médicales pendant cette période.

Mais l’assurance-maladie paie-t-elle l’intégralité du coût? La réponse courte : cela dépend de la durée pendant laquelle vous recevez des soins. La réponse la plus longue : Medicare couvrira 100 % des 20 premiers jours de réadaptation dans un établissement de soins de longue durée, tant que vous continuez à répondre aux critères (voir ci-dessous) pour bénéficier d’une couverture pendant ces 20 jours.

À partir du jour 21, vous serez responsable d’un co-paiement par jour. Ensuite, Medicare paiera le reste des frais par jour pendant 100 jours maximum.

Vous pouvez souscrire une couverture d’assurance pour payer cette quote-part en souscrivant une police complémentaire, également appelée assurance Medigap. De nombreuses polices complémentaires couvrent la totalité du ticket modérateur, de sorte qu’il n’y a pas de frais remboursables pour votre séjour de réadaptation en milieu hospitalier.

Notez que Medicare paiera la couverture des soins plus d’une fois. Si vous l’avez déjà utilisé, vous devez disposer de 60 jours pendant lesquels vous ne l’avez pas utilisé pour redevenir éligible. Les établissements doivent également être certifiés par Medicare pour assurer la réadaptation des patients hospitalisés.

100 jours de réadaptation pour patients hospitalisés

De nombreuses personnes ont la fausse impression que Medicare fournira automatiquement une couverture de 100 jours. Medicare fournira cette prestation jusqu’à 100 jours, mais en raison des critères établis (voir ci-dessous), de nombreuses personnes ne reçoivent que quelques jours ou semaines de cette couverture.

Il n’y a aucune garantie quant au nombre de jours que Medicare paiera ; cela dépend plutôt des besoins et de l’évaluation de chacun.

Critères

Il y a certaines conditions sous lesquelles Medicare paiera. Les critères suivants doivent être remplis :

Séjour à l’hôpital de trois jours

Vous devez avoir effectué un séjour à l’hôpital de trois jours qui a été considéré comme un séjour « hospitalisé » par l’hôpital. Cela signifie que si vous étiez uniquement classé comme patient « d’observation », Medicare ne couvrira pas les services.

De plus, si votre hospitalisation a été classée comme patient hospitalisé mais que vous n’y êtes resté qu’au cours de deux minuits (le temps qu’ils utilisent pour marquer un autre jour), Medicare ne couvrira pas le séjour.

Vous devez demander à l’hôpital si votre séjour a été considéré comme une hospitalisation ou une observation, ainsi que vérifier que vous avez rempli les conditions de séjour de trois jours pour accéder aux prestations de Medicare.

Exigences de temps

Si vous remplissez l’exigence d’hospitalisation de trois jours, vous pouvez utiliser la prestation Medicare juste après votre séjour à l’hôpital en transférant directement à l’établissement de réadaptation.

Par exemple, vous pourriez décider de rentrer directement de l’hôpital à la maison après avoir subi une opération à la hanche. Trois semaines plus tard, vous pouvez toujours choisir d’être admis dans un établissement de réadaptation et accéder aux prestations de Medicare pour que votre séjour et votre thérapie soient payés par Medicare.

Notez que la raison pour laquelle vous entrez dans un établissement doit être la même pour laquelle vous avez été hospitalisé.

Critères médicaux

Vous devez également continuer à répondre aux critères de couverture de Medicare pendant votre séjour dans l’établissement. Ces critères sont basés sur l’évaluation de l’ensemble de données Medicare (MDS) que le personnel doit effectuer à plusieurs reprises à des intervalles définis pour déterminer votre fonctionnement.

Le MDS est une évaluation détaillée réalisée par des membres du personnel de plusieurs domaines différents, notamment les soins infirmiers, les services diététiques, les activités et le travail social. Il mesure vos capacités actuelles et vos progrès vers vos objectifs.

Si vous continuez à avoir besoin de soins qualifiés, tels que des soins physiques, professionnels ou orthophoniques, ou des soins fournis ou supervisés par du personnel infirmier agréé, Medicare prendra en charge votre séjour de réadaptation en milieu hospitalier. Dès que vous n’aurez plus besoin de ces soins (selon le MDS), vous recevrez un avis écrit vous avertissant que Medicare ne couvrira plus ces services.

Régimes d’avantages de l’assurance-maladie

Certains optent pour le plan Medicare traditionnel et choisissent à la place ce qu’on appelle un plan Medicare Advantage. Il s’agit d’une couverture Medicare administrée par un autre groupe au lieu du gouvernement fédéral.

Les plans Medicare Advantage (également appelés Medicare Part C) offrent une couverture similaire à celle du plan Medicare traditionnel, à quelques exceptions près :

• Certains plans Advantage ne nécessitent pas d’hospitalisation de trois jours. Ils peuvent fournir une couverture financière dans un établissement même si la personne est admise directement de son domicile ou a séjourné moins de trois jours à l’hôpital.
• Certains plans Advantage disposent de certaines fonctionnalités qu’ils considèrent en réseau (ou préférées) et d’autres qui sont spécifiées comme hors réseau. Si l’établissement de soins de réadaptation pour patients hospitalisés ne fait pas partie du réseau de votre plan Avantage, vos services pourraient ne pas être couverts ou pourraient être couverts à un tarif réduit.
• De nombreux régimes Advantage nécessitent une autorisation préalable du régime d’assurance pour que les services soient couverts, contrairement à l’assurance-maladie traditionnelle. Cette autorisation préalable implique l’envoi de vos informations médicales au régime d’assurance pour examen. Ensuite, le plan Advantage détermine s’il couvrira ou non votre réadaptation. Si l’autorisation préalable n’est pas effectuée ou que votre séjour n’est pas approuvé, le plan Advantage ne paiera pas.

Assurance soins de longue durée

L’assurance dépendance est une assurance que vous pouvez souscrire et qui paie un certain temps dans un établissement de soins. Le coût et le montant de la couverture varient considérablement selon la durée de la couverture que vous souscrivez et si vous optez pour une couverture complète ou partielle.

De plus, la plupart des compagnies d’assurance de soins de longue durée ont une liste de conditions ou de médicaments qui peuvent rendre une personne inéligible à la couverture ou augmenter considérablement le coût. Ceux-ci incluent souvent des troubles neurologiques, comme la maladie d’Alzheimer ou d’autres démences, la maladie de Parkinson, certaines maladies cardiaques et l’utilisation de certains médicaments psychotropes.

Si vous souscrivez à une assurance soins de longue durée lorsque vous êtes plus jeune et généralement en meilleure santé, vous paierez des primes sur une longue période (mais généralement à un taux beaucoup plus bas). Si vous faites une demande lorsque vous êtes plus âgé lorsque la probabilité d’avoir besoin d’un établissement augmente, votre taux mensuel d’assurance soins de longue durée sera beaucoup plus élevé. Les tarifs augmentent souvent chaque année.

La question de savoir si l’assurance soins de longue durée vous convient dépend de nombreux facteurs, vous voudrez donc discuter avec votre agent d’assurance des coûts et des options de couverture.

Medicaid

Beaucoup de gens mettent de l’argent de côté pour leurs soins plus tard dans la vie, mais parfois le coût de ces soins gruge cet argent très rapidement, même s’ils ont essayé de bien planifier et d’économiser. Si vos ressources financières sont épuisées, vous pouvez alors demander Medicaid.

Medicaid est une aide du gouvernement fédéral administrée par chaque État pour ceux dont l’argent a été épuisé. Une personne doit se qualifier financièrement (en ayant moins de 2 000 $ d’actifs dénombrables) et médicalement (en satisfaisant à un niveau d’évaluation qui montre qu’elle a réellement besoin de soins).

Medicaid comporte également des dispositions visant à prévenir l’appauvrissement du conjoint d’un résident d’un établissement de soins qui continuera à vivre dans son propre logement ou dans un autre établissement.

Aide et assistance à l’administration des anciens combattants

Si vous et/ou votre conjoint êtes un ancien combattant, vous pourriez être admissible à une aide financière par le biais de l’Administration des anciens combattants. Vous devez soumettre une demande qui peut prendre environ trois mois pour être traitée.

Après approbation, vous serez admissible à une prestation mensuelle par personne qui a servi. Cet argent peut ensuite être utilisé pour aider à payer les soins.

Paiement privé (à la charge)

Une autre façon de payer les soins dans un établissement est de payer de sa poche, ou ce que l’on appelle souvent une rémunération privée. Payer en privé pour les soins en établissement signifie généralement que vous avez le choix entre plusieurs options, car la plupart préfèrent les clients privés ou Medicare plutôt que Medicaid.

Payer en privé pour les installations coûte cependant cher. Les coûts peuvent souvent aller de 250 $ à 350 $ par jour et plus, ce qui peut entraîner 80 000 $ à 125 000 $ par an. Et cela ne peut être que pour une chambre semi-privée ou partagée. (Certains établissements proposent des chambres privées moyennant des frais supplémentaires par jour.)

Planifier à l’avance et connaître vos options peut être très utile si vous êtes confronté à la possibilité de payer pour des soins de longue durée. De plus, certains organismes communautaires et membres du personnel des établissements de soins sont disponibles pour vous aider à accéder à vos avantages potentiels.

Bien que les dépenses des soins de longue durée soient importantes, nous espérons qu’il est rassurant de savoir qu’il existe différentes options disponibles pour aider à couvrir ces coûts si, comme beaucoup, vous n’êtes pas en mesure de payer entièrement.