Aperçu
Qu’est-ce que l’ostéoradionécrose (ORN) ?
L’ostéoradionécrose (ORN) est une condition dans laquelle l’os est mort en raison de l’exposition aux radiations. C’est un effet secondaire des radiothérapies pour le cancer de la tête ou du cou. L’ORN peut se développer des mois ou des années après une radiothérapie contre le cancer. Les symptômes comprennent la douleur, l’enflure et les plaies.
Comment la radiothérapie affecte-t-elle la santé osseuse?
Le rayonnement endommage l’apport sanguin à l’os, ce qui rend plus difficile la guérison d’une intervention chirurgicale (comme l’extraction d’une dent), d’un traumatisme ou d’une infection. Sans un apport sanguin fonctionnant correctement, l’os et les tissus environnants :
- Ne résiste pas à l’infection
- Ne peut pas guérir correctement et une zone en expansion commence à mourir
La mâchoire est particulièrement à risque en raison de l’inévitable exposition des os aux rayonnements lors du traitement d’un cancer de la tête et du cou et également en raison des bactéries naturelles présentes dans la bouche. L’exposition aux radiations rend plus difficile le maintien de la santé dentaire et les dommages aux dents et aux gencives peuvent être une configuration pour une infection qui déclenche alors l’ORN.
Dans la bouche, les dommages causés par les radiations se manifestent généralement par :
- Os qui est exposé à travers les gencives
- Épisodes répétés de gonflement et d’inconfort de la mâchoire
- Une zone de tissu qui ne guérit pas
L’ORN affecte le plus souvent la mâchoire inférieure (mandibule), mais peut également se produire dans la mâchoire supérieure (maxillaire), l’avant de la colonne vertébrale ou dans tout autre os exposé à des radiations importantes.
Quelles sont les options de traitement non chirurgical de l’ostéoradionécrose (ORN) ?
Les pratiques de gestion actuellement acceptées pour l’ORN mandibulaire modérée sont les suivantes :
- Donnez des antibiotiques s’il y a une infection dans l’os.
- Débrider (enlever) l’os endommagé et/ou mort et les tissus environnants.
- Commencer l’oxygénothérapie hyperbare (OHB). HBO consiste à respirer de l’oxygène pur dans une chambre de plongée sous pression. Cette chambre spécialisée favorise la guérison en permettant à plus d’oxygène de se dissoudre dans le sang, ce qui se traduit par plus d’oxygène délivré aux tissus. L’OHB est souvent utilisée comme traitement de première intention pour l’ORN, mais son efficacité fait l’objet d’un débat. Le traitement consiste généralement en des « plongées » quotidiennes pour un total de 30 à 40 séances de plongée sur plusieurs semaines consécutives.
Qu’est-ce que la chirurgie de reconstruction par lambeau libre ?
«Lambeau libre», également connu sous le nom de «transfert de tissu libre», est un terme désignant une procédure dans laquelle le tissu et son apport sanguin (artère et veine) sont retirés chirurgicalement d’une partie du corps et transférés dans une autre zone du corps pour le but de la reconstruction. C’est l’équivalent d’une chirurgie de transplantation, mais comme il provient du propre corps du patient, aucun médicament à long terme n’est nécessaire après la chirurgie.
De quelles zones du corps provient le tissu pour la reconstruction par lambeau libre ?
Des lambeaux libres peuvent être prélevés dans de nombreuses zones du corps bien irriguées. Les zones où les lambeaux sont prélevés sont celles où peu d’effets à long terme sont observés sur le site donneur. Les chirurgiens prélèvent essentiellement des « pièces de rechange » sur d’autres parties du corps pour effectuer une reconstruction.
Pour la reconstruction de la mâchoire mandibulaire, le site de tissu donneur typique a été le péroné (l’os long et fin de la partie inférieure de la jambe). Plus récemment, la partie supérieure de la cuisse est devenue un site donneur pour des patients convenablement sélectionnés.
Quel type de patient est le mieux adapté pour une reconstruction par lambeau libre à l’aide de tissu de la fibula ?
Le péroné est généralement considéré comme la source tissulaire d’un lambeau typique lorsque :
- Les méthodes non chirurgicales, telles que les antibiotiques et l’OHB, n’ont pas guéri la mâchoire
- La mâchoire est gravement endommagée ou cassée (fracturée) et un remplacement complet de la mâchoire est nécessaire
L’ablation du péroné est réservée à ces patients car le remplacement complet de la mâchoire (ablation complète et chirurgie réparatrice) est une chirurgie très longue (parfois plus de 12 heures) et difficile. Cette chirurgie nécessite généralement une grande incision du cou pour accéder à la mâchoire pour le retrait et la reconstruction, une trachéotomie (due au gonflement) et une sonde d’alimentation. La durée moyenne d’hospitalisation est d’au moins 7 à 10 jours.
Quel type de patient est le mieux adapté pour une reconstruction par lambeau libre à l’aide de tissus de la région supérieure de la cuisse ?
Le tissu de la région de la cuisse est généralement considéré comme la source d’un lambeau libre lorsque :
- L’ostéoradionécrose est de sévérité modérée
- Plusieurs cures d’OHB et d’antibiotiques ont été essayées et ont échoué et le patient continue d’avoir une mâchoire exposée, un gonflement et une gêne
- L’ostéoradionécrose est plus sévère, il est peu probable que le patient réponde à l’OHB et il a encore une bonne quantité d’os sain pour maintenir une mâchoire stable.
Le processus chirurgical de prélèvement de tissu dans la région de la cuisse est appelé procédure de lambeau de sauvetage du fascia lata de la cuisse antérolatérale (ALT). Les lambeaux de fascia antérolatéral de la cuisse proviennent de la partie avant extérieure de la partie supérieure de la cuisse et comprennent la forte doublure sur le muscle, appelée fascia lata, qui a un très bon apport sanguin. Le but de la chirurgie du lambeau de fascia ALT pour l’ostéoradionécrose (également connue sous le nom de «sauvetage mandibulaire») est de fournir une couverture saine et un apport sanguin important à l’os de la mâchoire restant après le retrait de l’os mort et ainsi d’éviter toute perte supplémentaire.
Quel type de patient n’est pas un bon candidat pour la procédure de lambeau libre antérolatéral de cuisse (ALT) ?
Les patients qui ne devraient pas être considérés comme candidats à l’approche par lambeau libre d’ALT comprennent :
- Patients qui ont un trismus sévère (trismus)
- Patients souffrant de douleurs nerveuses chroniques (non causées par une infection) dans la zone nécessitant un traitement
- Les patients qui n’ont pas suffisamment d’os sain pour maintenir la force de la mâchoire
Chez ces patients, la plus grande reconstruction par lambeau libre de péroné est nécessaire.
Détails de la procédure
Comment se déroule l’intervention chirurgicale avec lambeau libre antérolatéral de cuisse (ALT) ?
Étant donné qu’une reconstruction complète de la mâchoire n’est pas nécessaire, la chirurgie peut être effectuée principalement par la bouche avec peu ou pas d’incisions au niveau du cou.
Tout d’abord, les tissus et les os endommagés sont retirés de la zone à traiter. Ensuite, un lambeau de fascia – tissu conjonctif présent sous la peau avec ses vaisseaux sanguins (artère et veine) – est retiré de la cuisse et transféré dans la zone affectée à l’intérieur de la bouche. Les vaisseaux sanguins du lambeau sont cousus aux vaisseaux sanguins déjà présents dans la région, pour créer un nouvel apport sanguin. Le lambeau est fixé à la muqueuse environnante ou est parfois recouvert d’un greffon de peau prélevé sur la même partie de la cuisse.
Que se passe-t-il après la procédure de lambeau libre antérolatéral de cuisse (ALT) ?
Après la chirurgie, vous aurez besoin de médicaments pour contrôler la douleur. Vous resterez généralement à l’hôpital pendant un à trois jours après une reconstruction par lambeau sans fascia ALT. Vous serez placé sur un régime liquide immédiatement après et un régime mou mécanique – ce qui signifie que vous ne mangerez que des choses molles qui nécessitent une mastication minimale – pendant trois ou quatre semaines. Étant donné que vous commencerez à manger tout de suite et qu’il y a un gonflement minimal avec la procédure, aucune trachéotomie ou sonde d’alimentation n’est nécessaire.
Avant de quitter l’hôpital, on vous apprendra comment prendre soin de vos blessures et du drain de votre cuisse. Le drain élimine l’accumulation de liquide et de sang en excès dans la région. Il restera en place environ une semaine.
Vous serez encouragé à marcher pendant votre séjour à l’hôpital, en commençant généralement le lendemain de la chirurgie. Vous pourriez avoir besoin d’aide au début. La distance de vos promenades devrait être augmentée lentement après votre retour à la maison. La force de votre jambe reviendra progressivement. La force et la fonction à long terme de la cuisse ne sont pas affectées par la prise du lambeau libre. Vous aurez une cicatrice sur votre jambe à l’endroit où le lambeau a été retiré.
Risques / Bénéfices
Quels sont les avantages de la reconstruction par lambeau libre ?
Par rapport au traitement plus traditionnel à l’oxygène hyperbare (OHB), la reconstruction par lambeau libre permet de gagner du temps et de créer moins de perturbations pour le patient. Le traitement à l’oxygène hyperbare implique généralement 40 séances d’une durée maximale de trois heures, appelées « plongées », sur une période de plusieurs semaines.
De plus, les études contrôlées comparant l’OHB à un placebo chez des patients atteints d’ostéoradionécrose n’ont pas réussi à démontrer une différence significative dans les résultats. De ce fait, l’efficacité de ce traitement dans l’ostéoradionécrose modérée suscite de nombreux débats.
En revanche, les premières expériences avec les lambeaux de fascia ALT montrent qu’ils sont très efficaces pour arrêter l’ostéoradionécrose chez des patients sélectionnés de manière appropriée. Les patients qui subissent une procédure de lambeau ALT reprennent généralement leurs activités normales – à l’exception de la consommation d’aliments à mâcher – en une semaine.
Quelles sont les complications possibles de la procédure de reconstruction par lambeau libre ?
Les caillots sanguins qui se développent dans les 48 premières heures après la procédure sont la cause la plus fréquente d’échec du lambeau. Parfois, une deuxième procédure pour retirer le caillot réussit et le lambeau est sauvé. Si le flux sanguin ne peut pas être rétabli, la procédure de lambeau devra être répétée.
Une autre complication possible est l’infection. Les infections peuvent survenir soit dans la cuisse où le lambeau a été retiré, soit sur le site où le tissu est transféré.
Récupération et perspectives
Quel est le résultat (pronostic) pour les patients qui subissent une procédure de lambeau libre ?
La procédure de reconstruction par lambeau libre a été très efficace pour établir un nouveau flux sanguin vers les tissus transférés et stopper l’ostéoradionécrose, plus de 95 % des patients évitant une nouvelle chirurgie reconstructive.
Détails supplémentaires
À propos de la radiothérapie et de la santé dentaire
Les interventions dentaires après une radiothérapie augmentent le risque d’ostéoradionécrose. Vous devriez consulter votre radio-oncologue si vous devez vous faire enlever une dent ou subir une autre intervention dentaire importante. Il est bon de se faire soigner les soins dentaires avant de subir une radiothérapie.
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