Chirurgie des transgenres de l’assurance-maladie : ce qui est (et n’est pas) couvert

Aujourd’hui, plus de 1,4 million de personnes s’identifient comme transgenres, et plus de 10 200 d’entre eux bénéficient de l’assurance-maladie.

Alors que de nombreuses personnes ont tendance à considérer l’assurance-maladie comme des soins de santé pour les personnes de plus de 65 ans, elles oublient que l’assurance-maladie couvre également les jeunes handicapés. Il s’avère qu’un nombre disproportionné de bénéficiaires transgenres de Medicare, jusqu’à 77%, ont moins de 65 ans.

L’identification à un sexe différent du sexe qui vous a été assigné à la naissance ne devrait pas affecter votre accès aux soins de santé à tout âge. Malheureusement, les personnes transgenres continuent d’être victimes de discrimination en matière de soins de santé. Ce n’est qu’en 2014 que Medicare a offert une couverture pour la chirurgie transgenre, et même maintenant, elle reste limitée.

L’affaire qui a tout changé

Denee Mallon est un vétéran de l’armée transgenre de 75 ans. Attribuée à un homme à la naissance mais s’identifiant comme une femme, elle a demandé une chirurgie de confirmation de genre en 2012. L’assurance-maladie a rejeté sa demande.

Elle a fait appel de sa cause à tous les niveaux, mais a été refusée jusqu’à ce qu’elle s’associe à Gay and Lesbian Advocates & Defenders (GLAD), l’American Civil Liberties Union (ACLU) et le National Center for Lesbian Rights (NCLR).

Lorsque l’affaire a été portée devant une commission d’examen fédérale en 2014, le ministère de la Santé et des Services sociaux a déterminé que Medicare ne pouvait plus refuser catégoriquement la couverture de la chirurgie de confirmation du genre.

Qu’est-ce que la chirurgie transgenre?

La chirurgie transgenre n’est pas universelle. L’approche d’un individu à l’égard de l’expression du genre peut différer de celle d’un autre. Les chirurgies sont souvent regroupées dans les catégories suivantes.

Les meilleures chirurgies

Les chirurgies de pointe sont des procédures axées sur la poitrine. Les femmes trans (homme à femme, MTF) peuvent vouloir augmenter la taille et modifier la forme de leurs seins. Les hommes trans (femme à homme, FTM) peuvent demander l’ablation du tissu mammaire pour une apparence plus masculine.

Chirurgies du bas

Ces procédures comprennent la reconstruction génitale et/ou l’ablation des organes reproducteurs.

Pour les hommes trans, cela peut inclure une métoidioplastie (conversion d’un clitoris en phallus), une phalloplastie (formation d’un pénis), une implantation testiculaire, une hystérectomie (ablation de l’utérus), une ovariectomie (ablation des ovaires) ou une vaginectomie (ablation de le vagin).

Pour les femmes trans, cela peut inclure une vaginoplastie (formation d’un vagin), une orchidectomie (ablation des testicules), une prostatectomie (ablation de la prostate) ou une scrotectomie (ablation du scrotum).

Autres chirurgies

L’expression du genre ne se limite pas au sein, aux organes génitaux et aux organes reproducteurs. Les procédures de féminisation du visage peuvent être envisagées par les femmes trans pour adoucir des traits plus masculins. Par exemple, les angles du menton ou de la mâchoire pourraient être modifiés ou la taille de la pomme d’Adam pourrait être réduite.

Les procédures de chirurgie vocale peuvent changer le ton de la voix de quelqu’un. Alors qu’un homme trans peut ressentir une voix plus grave avec la testostérone, une femme trans est susceptible de maintenir un ton grave pendant la thérapie aux œstrogènes.

Ce ne sont là que quelques exemples des procédures qui peuvent être envisagées par les personnes transgenres.

Dysphorie de genre et nécessité médicale

Medicare ne couvre aucun service à moins qu’il ne le juge médicalement nécessaire. En ce qui concerne la chirurgie de confirmation du genre, un diagnostic de dysphorie de genre est essentiel.

La définition utilisée par Medicare est conforme au Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) publié par l’American Psychiatric Association. Les questions de conformité de genre n’ont été introduites qu’à partir de la troisième édition, DSM-3, en 1980.

À cette époque, on les appelait transsexualisme. Le terme a évolué vers le trouble de l’identité de genre dans le DSM-4 de 1994 et vers la dysphorie de genre dans la version la plus récente, le DSM-5, publiée en 2013.

La dysphorie de genre survient lorsqu’il existe une incongruité entre l’identité de genre et/ou l’expression de genre d’une personne qui diffère du sexe qui lui a été attribué à la naissance. De plus, cette incongruité doit entraîner une détresse psychologique importante qui a un impact sur leur capacité à fonctionner dans des contextes sociaux, professionnels et autres.

Alors que la chirurgie de confirmation du genre peut être médicalement nécessaire pour traiter la dysphorie de genre, Medicare ne couvre pas ce qu’il considère comme des procédures cosmétiques. Il existe des exclusions spécifiques de couverture pour :

• Blépharoplastie (chirurgie des paupières)
• Injections de collagène
• Excision de l’excès de peau
• Procédures de féminisation du visage
• Augmentation du menton ou de la mandibule
• Épilation ou greffe de cheveux
• Réduction ou rehaussement des lèvres
• Liposuccion (élimination des graisses)
• Mastopexie (lifting des seins)
• Rhinoplastie (remodelage du nez)
• Rhytidectomie (lifting du visage)
• Procédures de modification de la voix

Détermination de la couverture nationale par rapport à la détermination de la couverture locale

Les services couverts par l’assurance-maladie se répartissent en deux catégories distinctes, ceux avec une détermination de la couverture nationale (NCD) et ceux avec une détermination de la couverture locale (LCD). Le premier indique que le service est couvert pour tous les bénéficiaires éligibles de Medicare à l’échelle nationale, tandis que le second permet de prendre des décisions au cas par cas.

En 1981, Medicare considérait la chirurgie transgenre comme expérimentale et l’excluait carrément de la couverture. En termes simples, il n’avait ni écran LCD ni NCD.

Lorsque Denee Mallon a remporté son appel en 2014, la chirurgie de confirmation du genre a été approuvée pour une détermination de la couverture locale. Malgré un appel à une couverture nationale, les Centers for Medicare & Medicaid Services l’ont refusée pour une MNT en 2016.

Les déterminations de la couverture locale exigent qu’un entrepreneur administratif de Medicare (MAC) examine chaque cas individuellement. Les MAC varient selon les régions et peuvent avoir des exigences différentes. Il est important de comprendre les exigences du MAC de votre région si vous souhaitez poursuivre une chirurgie de confirmation du genre.

Exigences pour la chirurgie de confirmation du genre

Medicare a un strict minimum pour ce qui est requis pour la couverture de la chirurgie de confirmation du genre :

1. Vous devez avoir au moins 18 ans.
2. Vous avez un diagnostic de dysphorie de genre chronique ou persistante et qui répond aux critères du DSM-5.
3. Vous avez participé à une psychothérapie pendant au moins 12 mois et à une fréquence convenue par vous et votre fournisseur de soins de santé.
4. Vous avez adopté le mode de vie de votre sexe souhaité à temps plein et en continu pendant au moins 12 mois.
5. Toute comorbidité de santé mentale ou de condition médicale est stable.
6. Vous fournissez une lettre d’un professionnel de la santé mentale qui confirme 2 à 5.
7. Sauf contre-indication médicale, vous avez suivi 12 mois consécutifs d’hormonothérapie transsexuelle et avez maintenu un suivi médical approprié.
8. Il existe un plan chirurgical adapté à vos besoins spécifiques.
9. Vous comprenez parfaitement les risques et les avantages de la chirurgie de confirmation du genre.

Résumé

Medicare couvre la chirurgie de confirmation du genre médicalement nécessaire pour le traitement de la dysphorie de genre. Il ne couvre pas les procédures cosmétiques. Les décisions sur l’admissibilité d’un bénéficiaire sont prises au cas par cas par l’entrepreneur administratif local de Medicare.

Tout le monde mérite de se sentir bien dans son corps. Cela n’a pas toujours été facile pour les personnes transgenres qui veulent mais ne peuvent pas se permettre une chirurgie coûteuse de confirmation du genre. Avec Medicare permettant ces chirurgies au cas par cas, les opportunités se multiplient pour les bénéficiaires d’obtenir les soins et les services dont ils ont besoin à un coût raisonnable.