Causes et facteurs de risque de la maladie du greffon contre l’hôte

La maladie du greffon contre l’hôte (GvHD) est une complication d’une greffe de cellules souches ou de moelle osseuse dans laquelle les cellules d’un donneur considèrent les tissus du receveur comme « étrangers » et lancent une attaque immunitaire, déclenchant une multitude de symptômes potentiellement graves.

Bien qu’il n’y ait aucun moyen de prédire qui développera la GvHD, certains facteurs de risque peuvent augmenter la probabilité de cette complication courante. Bien que la plupart des facteurs de risque ne soient pas modifiables (vous ne pouvez pas les modifier), leur identification peut aider votre médecin à décider si une greffe de cellules souches ou de moelle osseuse est l’option la plus appropriée.

Cet article discutera de la cause sous-jacente de la maladie du greffon contre l’hôte, des facteurs de risque et des choix de traitement qui peuvent affecter le risque.

La génétique

En son cœur, la maladie du greffon contre l’hôte est causée par une inadéquation entre les gènes du donneur de greffe et du receveur de greffe. Les gènes, collectivement appelés complexe majeur d’histocompatibilité (CMH), sont responsables du codage de protéines à la surface des cellules appelées antigène leucocytaire humain (HLA).

Ces antigènes sont hérités sous la forme d’un ensemble apparié de vos parents génétiques – un ensemble d’un parent et un ensemble de votre autre parent – et servent de « étiquettes d’identification » cellulaires, aidant le système immunitaire à différencier vos cellules des cellules étrangères (comme les virus et le cancer ).

Si un antigène est considéré comme étranger, le système immunitaire activera les globules blancs appelés leucocytes pour combattre l’envahisseur. Chez les personnes atteintes de GvHD, les tissus du donneur finissent par « mal interpréter » le HLA et lancent un assaut hostile contre les cellules et les tissus normaux.

Modèles d’héritage

Pour mieux aider à éviter la GvHD, les médecins effectueront des tests approfondis, appelés typage HLA, pour voir si le donneur et le receveur correspondent. Les frères et sœurs sont généralement considérés comme les meilleurs donneurs car ils obtiennent leurs gènes des mêmes parents. Cela dit, l’ensemble de HLA dont hérite un enfant peut ne pas être le même que celui dont hérite l’autre enfant.

Pour être un « appariement identique », le donneur et le receveur devront avoir hérité du même ensemble d’antigènes, à savoir HLA-A, HLA-B et HLA-DR, de chacun de leurs parents.

Parce que chaque parent a également deux ensembles de HLA-A, HLA-B et HLA-DR (qu’ils ont hérité de leurs parents), un frère a finalement une chance sur quatre d’être un « appariement identique ».

Incidence GvHD

Même si les frères et sœurs sont identiques, il n’y a aucune garantie que GvHD ne se produira pas. Dans certains cas, les tissus d’un donneur compatible peuvent toujours déclencher une réponse immunitaire hostile.

Bien qu’il existe des tests qui peuvent aider à prédire cela, appelés tests de compatibilité croisée, il subsistera toujours un risque de GvHD avec toute greffe allogénique (c’est-à-dire une greffe dans laquelle le donneur et le receveur sont des personnes différentes).

Dans certains cas, cela peut conduire à une GvHD aiguë (dans laquelle les symptômes se développent dans les 100 premiers jours) et, dans d’autres, à une GvHD chronique (survenant après 100 jours).

Le risque de GvHD augmente si un parent au deuxième ou au troisième degré compatible HLA (comme un cousin) est recruté comme donneur, ou si le donneur compatible n’est pas apparenté. Et, dans certains cas, le médecin peut n’avoir d’autre choix que d’utiliser un donneur HLA incompatible si les avantages l’emportent sur les risques.

Même les greffes autologues, dans lesquelles le donneur et le receveur sont la même personne, peuvent parfois déclencher la GvHD, bien que moins fréquemment et généralement moins gravement.

Facteurs de risque courants

Bien que la génétique joue un rôle central dans la prédiction du risque de GvHD, elle n’est pas le seul facteur de risque. Et même si ces facteurs de risque ne sont pas modifiables, leur identification peut faciliter la sélection des donneurs et, dans certains cas, déterminer quel type de greffe est le plus approprié.

GvHD aiguë

Par définition, la GvHD aiguë survient dans les 100 premiers jours suivant une greffe et affecte le plus souvent la peau, le foie et le tractus gastro-intestinal. La plupart des cas se développent au cours des premières semaines.

Certains des facteurs de risque associés à la GvHD aiguë comprennent :

• Âge plus avancé du donneur ou du receveur
• Avoir un donneur HLA incompatible, lié ou non
• Avoir une donneuse pour un receveur masculin
• Subir une greffe de cellules souches du sang périphérique (PBSCT)
• Avoir subi une irradiation corporelle totale (TCC) pour prévenir le rejet de greffe
• Test positif pour le cytomégalovirus ou le virus d’Epstein-Barr

D’autres facteurs de risque peuvent contribuer, notamment le fait d’avoir une maladie comorbide (co-occurrente), d’avoir subi une ablation de la rate et de subir une transfusion post-transplantation.

GvHD chronique

La GvHD chronique se caractérise par des symptômes qui se développent plus de 100 jours après une greffe. Bien qu’elle commence généralement par une éruption cutanée et des symptômes semblables à ceux de la sclérodermie, la GvHD chronique peut impliquer un plus large éventail de systèmes organiques, notamment le foie, les poumons, les yeux, les muscles, les articulations, les nerfs, les organes génitaux, le tractus gastro-intestinal, les voies urinaires et le système endocrinien.

Certains des facteurs de risque de la GvHD chronique sont les mêmes que pour la GvHD aiguë, tandis que d’autres sont différents. Ceux-ci inclus:

• Âge plus avancé du donneur ou du receveur
• Avoir un donneur HLA incompatible, lié ou non
• Avoir un donneur non apparenté compatible HLA
• Avoir une donneuse pour un receveur masculin
• Ayant connu une GvHD aiguë
• Utilisation de facteurs de croissance (GF) comme Neupogen (filgrastim) pour stimuler la production de cellules souches

Facteurs de risque liés au mode de vie

Bien que le tabagisme, l’alimentation et d’autres choix de mode de vie influencent généralement les résultats pour la santé, aucun de ceux-ci n’a d’impact direct sur le fait que vous ressentiez ou non la GvHD. Cela dit, il est prouvé que votre statut de performance, c’est-à-dire votre niveau de capacité à effectuer des tâches quotidiennes, peut influencer le risque de GvHD.

L’état de performance est le plus souvent mesuré à l’aide de l’échelle d’état de performance de Karnofsky (KPS), qui décrit l’état fonctionnel d’une personne sur la base d’une échelle de 0 % (pour le décès) à 100 % (aucune limitation d’activité).

Une étude de 2019 de la faculté de médecine de l’Université du Michigan a révélé une association directe entre l’état de performance d’un receveur de greffe et l’incidence de la GvHD chronique des poumons, des muscles, des articulations et du foie. Plus le score KPS est élevé, plus le risque de ces conditions spécifiques est faible.

D’autres études ont montré qu’un score KPS de 80 % ou plus est associé à une meilleure survie globale et à un risque réduit de rechute de la GvHD.

Cela suggère que rester actif et en bonne santé peut réduire le risque de développer une GvHD à long terme (ou, à tout le moins, avoir des symptômes de GvHD moins graves).

Considérations relatives au traitement

Au moment de décider d’un plan de traitement, le médecin évaluera les avantages et les risques de chaque option de traitement au cas par cas. Cela comprend non seulement le choix entre une greffe de moelle osseuse ou de cellules souches, mais aussi d’autres traitements conçus spécifiquement pour réduire le risque de GvHD.

Sélection de greffe

Le choix d’une allogreffe joue un rôle central dans la prévention de la GvHD. Selon le type de maladie traitée, qu’elle soit maligne (cancéreuse) ou non maligne (non cancéreuse), le choix de la greffe peut varier d’un individu à l’autre.

Chez les personnes atteintes d’une maladie maligne, une greffe de cellules souches du sang périphérique est considérée comme une priorité élevée car elle contient cinq à dix fois plus de cellules de donneur qu’une greffe de moelle osseuse. Bien que cela puisse augmenter le risque de GvHD aiguë, les avantages l’emportent généralement sur les risques.

En revanche, chez les personnes atteintes d’une maladie non maligne, telle que la drépanocytose ou la thalassémie, une greffe de moelle osseuse peut être préférée car elle est associée à un risque plus faible de GvHD aiguë et chronique.

Épuisement des cellules T

D’autres choix de traitement jouent un rôle dans la prévention de la GvHD. La principale d’entre elles est une procédure appelée déplétion des lymphocytes T dans laquelle des globules blancs appelés lymphocytes T sont extraits du greffon du donneur.

Ces cellules sont responsables du déclenchement de la réponse immunitaire. L’élimination des lymphocytes T rend le greffon moins susceptible d’agir contre les propres cellules et tissus du receveur.

Il existe deux méthodes principales utilisées pour l’épuisement des cellules T (TCD):

• La TCD ex vivo est réalisée à l’aide d’une séparation immunomagnétique, une technique dans laquelle des anticorps magnétiques sont attachés aux cellules ciblées afin qu’elles puissent être retirées d’un greffon.

• La DTC in vivo est réalisée en utilisant soit des anticorps anti-cellules T, appelés globuline anti-thymocyte (ATG), soit le médicament ciblé Lemtrada (alemtuzumab).

Les deux techniques ont leurs avantages et leurs risques. Par exemple, alors que le TCD ex vivo offre généralement les meilleurs résultats dans la prévention de la GvHD, il peut ne pas améliorer la survie des personnes atteintes de certains cancers, tels que la leucémie myéloïde aiguë (LAM).

De même, alors que la DTC in vivo est considérée comme la norme de prévention de la GvHD après une greffe de cellules souches du sang périphérique, de telles greffes nécessitent généralement des immunosuppresseurs post-greffe comme la cyclosporine et le méthotrexate, qui peuvent être toxiques. Les conditions traitées avec le TCD ex vivo ne le peuvent pas.

En pesant les avantages et les risques des différentes options de traitement, votre médecin peut sélectionner les traitements qui sont non seulement les plus efficaces, mais aussi les moins susceptibles de provoquer la GvHD.

Sommaire

La cause sous-jacente de la maladie du greffon contre l’hôte est une inadéquation dans les gènes entre le donneur et le receveur. Il y a quelques autres facteurs qui peuvent augmenter le risque. Une greffe de cellules souches du sang périphérique présente un risque plus élevé de GvHD qu’une greffe de moelle osseuse. L’épuisement des lymphocytes T peut être utilisé pour réduire le risque.

La maladie du greffon contre l’hôte est une préoccupation pour toute personne ayant subi une greffe de cellules souches ou de moelle osseuse. Cela est d’autant plus vrai qu’il n’y a généralement aucun moyen de savoir qui sera affecté et que vous ne pouvez pas faire grand-chose pour l’éviter activement.

Même ainsi, il est important de se rappeler que la GvHD a des avantages positifs. La même réponse immunitaire à l’origine de la GvHD cible et détruit également toutes les cellules cancéreuses survivantes. C’est ce qu’on appelle « l’effet greffon contre tumeur ». De plus, les personnes qui développent une GvHD ont souvent des taux de rechute de cancer plus faibles que celles qui n’en développent pas.

Plus important encore, restez en bonne santé si vous devez subir (ou avez subi) une greffe de quelque sorte que ce soit. Cela inclut de bien manger, de faire de l’exercice de manière appropriée, de vous assurer de vous reposer suffisamment, de recevoir les vaccins recommandés et d’éviter les infections dans la mesure du possible.