Bradycardie symptomatique sur le terrain

Dans la plupart des systèmes de services médicaux d’urgence préhospitaliers aux États-Unis, il existe deux options pour le traitement direct de la bradycardie symptomatique à la disposition des ambulanciers paramédicaux, la stimulation transcutanée (TCP) ou l’administration intraveineuse de sulfate d’atropine. Dans de nombreux systèmes, il existe un débat sur la modalité de traitement à privilégier. C’est un excellent exemple de la façon dont la médecine factuelle oscille entre les traitements pour certaines conditions en fonction de la pile de données qui s’accumule d’un côté ou de l’autre du débat.

Bradycardie symptomatique

La bradycardie (fréquence cardiaque lente) est généralement définie comme une fréquence cardiaque inférieure à 60 battements par minute (BPM). Nous nous inquiétons lorsqu’un patient atteint de bradycardie présente des symptômes qui pourraient être causés par un pouls lent, ou que le patient présente des symptômes qui sont causés par la même chose qui cause la bradycardie. Dans tous les cas, on dit que le patient a une bradycardie symptomatique. Les symptômes qui accompagnent la bradycardie et sont considérés comme importants comprennent :

• Hypotension (pression artérielle basse)

• Douleur thoracique
• Essoufflement
• Vertiges
• Syncope
• Confusion

Certaines personnes, en particulier les athlètes d’endurance, peuvent avoir une fréquence cardiaque au repos inférieure à 60 BPM et bien qu’il s’agisse techniquement d’une bradycardie, elle ne présente aucun symptôme (asymptomatique).

Bradycardie symptomatique instable ou stable

Ces symptômes peuvent être divisés en deux catégories : hémodynamiquement instable versus hémodynamiquement stable. Les bradycardies instables sur le plan hémodynamique sont celles qui entraînent une perte de perfusion et s’accompagnent d’une hypotension ou de symptômes indiquant un manque de perfusion cérébrale (vertiges, syncope et confusion). Habituellement, ces symptômes sont le résultat de la bradycardie, donc la réparation de la bradycardie peut résoudre les symptômes.

Des douleurs thoraciques et un essoufflement peuvent accompagner une bradycardie hémodynamiquement stable ou instable. Dans la bradycardie instable, le manque de perfusion peut être à l’origine de douleurs thoraciques ou de dyspnée. Dans la bradycardie stable, d’autres affections cardiaques pourraient être à l’origine à la fois des symptômes et de la bradycardie. Certains systèmes de services médicaux d’urgence considèrent la bradycardie comme stable si les seuls symptômes qui l’accompagnent sont des douleurs thoraciques ou un essoufflement. D’autres systèmes le considèrent instable. Les ambulanciers paramédicaux doivent toujours suivre leurs protocoles locaux.

Bloc auriculo-ventriculaire (BAV)

Certaines bradycardies peuvent être le résultat d’une mauvaise conduction à travers le nœud auriculo-ventriculaire (AV), qui transfère l’impulsion indiquant au cœur de se contracter des oreillettes (deux chambres supérieures) aux ventricules (deux chambres inférieures). Le nœud AV fournit une minuscule pause dans la conduction de l’impulsion pour laisser le temps au sang d’être extrait des oreillettes et de remplir complètement les ventricules. Après la pause, l’impulsion est envoyée le long du faisceau de His et vers les fibres de Purkinje, où elle provoque la contraction des ventricules et pousse le sang dans les artères (le pouls). Les blocs cardiaques (un autre terme pour AVB) se présentent en trois degrés.

L’AVB au premier degré augmente simplement la pause naturelle que le nœud AV est censé créer. Un AVB au premier degré n’a pas beaucoup d’effet sur la fréquence cardiaque. La fréquence, dans ce cas, est toujours fixée par le nœud sinusal situé dans l’oreillette gauche. La plupart des blocs du premier degré sont considérés comme inoffensifs.

Il existe deux types d’AVB du deuxième degré :

1. Le deuxième degré de type I (également connu sous le nom de Wenckebach) est un ralentissement progressif de la conduction à travers le nœud AV jusqu’à ce qu’une impulsion ne passe pas des oreillettes aux ventricules. Une fois que cela se produit, la conduction redémarre plus rapidement puis ralentit à nouveau progressivement. Si les impulsions abandonnées se produisent assez fréquemment, cela peut réduire le BPM à moins de 60. Par exemple, si un patient a un AVB du second degré de type 1 et qu’un battement cardiaque sur trois ne se produit pas mais que le nœud sinusal envoie 70 impulsions par minute, le le pouls résultant sera de 46 par minute.

2. Le type II du deuxième degré n’est pas progressif comme le type I, mais il en résulte toujours que certaines impulsions ne sont pas conduites à travers le nœud AV et un battement manqué. Les battements manqués peuvent se produire dans un modèle ou de manière aléatoire. Dans tous les cas, la perte d’un nombre suffisant de battements par minute peut entraîner une impulsion inférieure à 60 BPM et serait considérée comme une bradycardie.

L’AVB du troisième degré (également appelé AVB complet ou bloc cardiaque complet) se produit lorsque les impulsions ne semblent pas du tout traverser le nœud AV. Dans ce cas, les oreillettes battront jusqu’au tambour du nœud sinusal, mais les ventricules feront leur propre travail. Les ventricules, n’ayant pas de stimulateur cardiaque plus rapide à suivre, battront quelque part entre 20 et 40 BPM, assez lentement pour être considérés comme une bradycardie. Bien qu’on l’appelle un bloc complet, au cours de l’AVB du troisième degré, il peut encore y avoir une certaine conduction à travers le nœud AV. Si la conduction est trop lente, les ventricules n’attendront pas de voir si quelque chose passe et se comporteront de la même manière qu’ils le feraient si la conduction était complètement bloquée. Cette nuance est très importante lors du débat sur l’opportunité ou non d’essayer l’atropine pour les blocs cardiaques complets.

Traitement de la bradycardie symptomatique

La bradycardie stable est traitée en traitant la cause sous-jacente de la bradycardie. S’il est lié à un infarctus aigu du myocarde (IAM), le traitement de l’IAM devrait avoir un effet positif sur la bradycardie. S’il s’agit d’un médicament, retirer ou ajuster le médicament devrait aider.

La bradycardie instable doit être traitée directement. Si elle n’est pas traitée, une bradycardie hémodynamiquement instable peut devenir incontrôlable – le manque de perfusion pourrait avoir un impact supplémentaire sur le flux sanguin cardiaque. Une diminution de la perfusion dans le cerveau peut entraîner des accidents vasculaires cérébraux, des étourdissements ou de la confusion.

Il existe trois façons de traiter la bradycardie symptomatique instable : augmenter la pression artérielle (et donc la perfusion) en augmentant le volume de liquide dans le système cardiovasculaire, en contractant les vaisseaux sanguins périphériques pour pousser le sang vers les organes vitaux ou en augmentant la fréquence cardiaque. Le traitement le plus efficace utilise une combinaison des trois.

Un bolus de liquide intraveineux infusé peut aider à augmenter la pression artérielle et à améliorer la perfusion. Les médicaments sympathomimétiques, tels que la dopamine, peuvent aider à éloigner le sang de la périphérie et concentrer la pression sur le noyau, en particulier le cerveau et le cœur. Les médicaments sympathomimétiques peuvent également aider à augmenter la fréquence cardiaque, qui est le traitement le plus direct possible. Dans la plupart des cas, des augmentations significatives de la fréquence cardiaque ne proviendront que de l’administration de sulfate d’atropine ou d’une stimulation thérapeutique.

Et maintenant, le débat.

Atropine ou stimulation transcutanée

L’American Heart Association recommande le sulfate d’atropine comme traitement de première intention de la bradycardie symptomatique, qu’elle soit due ou non à l’AVB. C’est là qu’intervient la nuance des blocs cardiaques complets. On pense généralement que si l’atropine améliore la conduction à travers le nœud AV, elle ne fera rien pour un véritable bloc cardiaque complet.

À peu près au moment où la stimulation transcutanée (la possibilité d’appliquer temporairement un stimulateur cardiaque électrique à l’extérieur à l’aide de patchs adhésifs sur la poitrine et/ou le dos) est devenue accessible aux ambulanciers paramédicaux sur le terrain, l’utilisation de l’atropine a commencé à être contestée. Il y a plusieurs raisons données. La raison la plus courante est que l’atropine augmente l’utilisation d’oxygène dans le muscle cardiaque, ce qui pourrait aggraver un IAM. La deuxième raison la plus fréquemment invoquée est que l’atropine n’affecte pas les blocs cardiaques complets.

Cependant, aucune de ces raisons ne résiste à l’examen. Il n’y a aucune preuve publiée que l’atropine, lorsqu’elle est administrée pour une bradycardie symptomatique, aggrave l’infarctus du myocarde. De plus, l’AVB complet est une maladie extrêmement rare qui est relativement facile à identifier grâce à l’ECG. Même si un AVB du troisième degré est mal identifié ou peu clair et que de l’atropine est administrée, au pire il n’y aura aucun changement de la fréquence cardiaque et au mieux, il y aura une certaine amélioration.

La réticence à utiliser l’atropine est aggravée par la croyance que la stimulation transcutanée est facile à appliquer en milieu préhospitalier et qu’il s’agit d’un traitement bénin avec peu d’effets secondaires. Dans la pratique, le TCP est souvent appliqué de manière incorrecte par les ambulanciers paramédicaux et les patients n’ont pas toujours des résultats positifs même lorsque l’ambulancier pense que le stimulateur cardiaque « capture » (entraînant une contraction ventriculaire et une impulsion pour chaque impulsion stimulée). L’utilisation de TCP est une compétence à haute acuité et à basse fréquence avec un potentiel important d’application incorrecte.

Résultat final

Dans le domaine mnémotechnique lourd des services médicaux d’urgence, ce débat est souvent formulé comme s’il faut utiliser Edison (électricité) ou des médicaments (atropine) dans le traitement de la bradycardie instable. Une discussion similaire, sans la partie débat, existe sur l’opportunité d’utiliser Edison ou un médicament pour la tachycardie instable.

La meilleure chose à retenir est de suivre l’American Heart Association et d’essayer l’atropine. Les preuves suggèrent que cela ne nuira pas au patient. Si l’atropine est efficace, elle agit généralement dans la minute suivant l’administration. Si deux doses et deux minutes plus tard, l’atropine n’a pas fait l’affaire, alors il est temps de passer au TCP.