Aperçu du programme d’assurance-maladie pour enfants

Le programme d’assurance-maladie pour enfants (CHIP) est un partenariat entre les États et le gouvernement fédéral qui offre une couverture d’assurance-maladie à plusieurs millions d’enfants aux États-Unis et à des milliers de femmes enceintes. Les critères d’admissibilité, la couverture et les coûts varient d’un État à l’autre.

CHIP est similaire à Medicaid, qui fonctionne également comme un partenariat entre l’État et le gouvernement fédéral, mais diffère de Medicare, qui est uniquement géré par le gouvernement fédéral. Certains États ont des noms différents pour leurs programmes CHIP. Par exemple, en Arizona, CHIP s’appelle KidsCare, dans le Colorado, Child Health Plan Plus et dans l’Iowa, Healthy and Well Kids in Iowa.

Le site Web géré par le gouvernement fédéral, Insure Kids Now, vous permet de sélectionner votre état et vous dirige vers le programme Medicaid et/ou CHIP applicable.

Couverture

Le nombre total d’inscriptions varie en fonction de la période de l’année à laquelle vous regardez le nombre d’enfants inscrits à CHIP. Étant donné que l’admissibilité est basée sur le revenu, les familles entrent et sortent du CHIP en fonction des circonstances de l’emploi.

Au cours de l’exercice 2019, près de 9,7 millions d’enfants ont été couverts par CHIP à un moment donné au cours de l’exercice.

Les États ont la possibilité de créer un programme CHIP distinct, d’utiliser le financement CHIP pour étendre la couverture Medicaid pour les enfants ou d’utiliser une combinaison des deux approches. À partir de 2021, la plupart des États ont adopté l’approche combinée, avec un CHIP séparé ainsi qu’une couverture Medicaid élargie pour les enfants.

Admissibilité

Revenu

L’admissibilité générale au CHIP est basée sur le revenu. Presque tous les enfants couverts par CHIP sont dans des ménages dont le revenu n’excède pas 250 % du seuil de pauvreté (en 2021, cela s’élève à 66 250 $ pour une famille de quatre personnes). Mais l’éligibilité varie d’un État à l’autre.

Environ la moitié des États facturent des primes ou des frais d’inscription pour CHIP, bien que les primes totales et le partage des coûts ne puissent pas dépasser 5 % du revenu du ménage.

Le Dakota du Nord a le plafond de revenu le plus bas pour l’éligibilité au CHIP, avec une couverture (via le programme Medicaid de l’État) qui ne s’étend qu’aux ménages dont le revenu atteint 170 % du niveau de pauvreté (en 2021, cela représente 45 050 $ pour une famille de quatre personnes). L’Idaho, qui limite l’éligibilité au CHIP à un ménage dont le revenu atteint 185 % du seuil de pauvreté, est le seul autre État qui limite l’éligibilité au CHIP/Medicaid pour les enfants en dessous de 200 % du seuil de pauvreté.

Dans le haut de gamme, New York offre CHIP aux enfants des ménages dont le revenu atteint 400 % du niveau de pauvreté (106 000 $ pour une famille de quatre personnes en 2021), et la limite du New Jersey est de 350 % du niveau de pauvreté. (Dans tous les cas, un non-respect du revenu supplémentaire de 5 % est ajouté aux limites de revenu lorsque l’éligibilité à Medicaid et CHIP est déterminée. Cela fait partie des règles qui accompagnent le calcul du revenu du ménage en vertu de la Loi sur les soins abordables.)

Comme illustré dans les directives d’éligibilité, l’éligibilité des enfants à Medicaid dans certains États varie en fonction de l’âge de l’enfant, avec des limites de revenu plus élevées pour les plus jeunes (nourrissons et enfants jusqu’à cinq ans). Ainsi, selon l’état, un enfant peut être éligible à Medicaid pendant un an ou plusieurs années, puis passer à CHIP séparé à mesure qu’il vieillit, même sans changement dans les revenus de la famille.

Femmes enceintes

La grande majorité des personnes inscrites au CHIP sont des enfants, mais certains États ont également étendu la couverture aux femmes enceintes. Le Colorado, le Missouri, le New Jersey, le Rhode Island et la Virginie ont tous une couverture CHIP pour les femmes enceintes à revenu modeste. Il existe 16 États qui utilisent également le financement CHIP pour couvrir les enfants à naître, ce qui signifie que les femmes enceintes ayant des revenus admissibles bénéficient d’une couverture liée à la grossesse, quel que soit leur statut d’immigration.

Cela fournit un filet de sécurité important lorsqu’une femme enceinte n’est pas éligible à Medicaid en raison de son statut d’immigrant ; cependant, la couverture de l’enfant à naître financée par CHIP n’a pas à fournir une couverture complète à la mère pour les soins non liés à la grossesse.

Application

Les familles peuvent soit demander CHIP directement via le programme Medicaid/CHIP de l’État, soit soumettre une demande via la bourse d’assurance maladie de l’État. Dans certains États, la bourse effectue une détermination rapide de l’éligibilité, puis envoie les données au bureau Medicaid/CHIP de l’État, qui détermine officiellement l’éligibilité.

Dans d’autres États, l’échange mène l’intégralité du processus de détermination de l’éligibilité, puis transmet les données d’inscription au bureau Medicaid/CHIP de l’État. Les approches adoptées par chaque État sont détaillées sur les Centers for Medicare et Medicaid Services.

Frais

Les États ont plus de flexibilité pour facturer les primes et le partage des coûts dans le cadre de CHIP que pour Medicaid. En effet, CHIP couvre les enfants des ménages qui ont tendance à être plus riches que les ménages éligibles à Medicaid. Cependant, le total des frais d’inscription, des primes et du partage des coûts (franchises, quote-part, coassurance) ne peut dépasser 5 % du revenu de la famille.

Dans les États qui ont des primes pour CHIP, les primes moyennes sont d’environ 18 $ par enfant dans les ménages dont le revenu se situe à 151 % du seuil de pauvreté et d’environ 25 $ par enfant dans les ménages dont le revenu se situe à 201 % du seuil de pauvreté. Ce ne sont que des moyennes, et il y a une grande variation d’un état à l’autre.

En plus des primes, de nombreux États ont un partage des coûts pour leurs programmes CHIP, avec des quotes-parts modestes lorsqu’un enfant a besoin de soins médicaux non préventifs.

Autre couverture

CHIP est disponible en fonction du revenu du ménage, que les enfants aient ou non accès au régime parrainé par l’employeur d’un parent. Mais il existe 37 États où le programme Medicaid et/ou CHIP peut fournir un financement pour aider les familles éligibles à compenser le coût de l’inscription des enfants à une assurance parrainée par l’employeur.

Par exemple, le Colorado offre CHIP aux enfants des familles dont le revenu du ménage atteint 260 % du seuil de pauvreté (soit 68 900 $ pour une famille de quatre personnes en 2021). Donc, si une famille de quatre personnes avec un revenu familial de 70 000 $ demande un plan de santé dans l’échange du Colorado, elle verra que des subventions de primes sont disponibles pour les parents, mais pas pour les enfants – c’est parce que les enfants sont éligibles au CHIP à la place.

La famille serait toujours autorisée à souscrire une couverture privée pour les enfants si elle le souhaitait, mais elle devrait payer le plein prix pour la portion des primes des enfants.

À New York, l’éligibilité CHIP s’étend jusqu’à 400% du niveau de pauvreté, qui est également le seuil normal d’éligibilité aux subventions de primes en vertu de l’Affordable Care Act (ACA). Mais pour 2021 et 2022, ce plafond de revenu pour l’éligibilité aux subventions a été supprimé par l’American Rescue Plan (ARP).

Donc, normalement, les enfants de New York n’auraient jamais droit aux subventions de prime dans l’échange, car les enfants seraient éligibles au CHIP à la place. Mais comme l’ARP permet aux familles dont les revenus sont supérieurs à 400% du seuil de pauvreté d’avoir droit à des subventions, il est désormais possible (au moins jusqu’à la fin de 2022) pour une famille à New York d’avoir des revenus trop élevés pour avoir droit au CHIP, mais cela permet à toute la famille de bénéficier de subventions de primes.

Le financement

La grande majorité du financement du CHIP provient du gouvernement fédéral. Au cours de l’exercice 2019, les dépenses du CHIP se sont élevées à 18,8 milliards de dollars, dont 94 % ont été financées par le gouvernement fédéral. Les États ont payé les 6 % restants.

CHIP a été créé par la loi sur l’équilibre budgétaire de 1997 et est en vigueur depuis lors. Il a dû être réautorisé par le Congrès à plusieurs reprises. Plus récemment, à l’automne 2017, le financement fédéral CHIP a en fait expiré parce que le Congrès n’avait pas convenu d’une prolongation.

Le financement s’est épuisé le 30 septembre 2017, ne laissant aux États que les fonds qu’il leur restait des années précédentes. Cela n’a été suffisant que pour durer quelques mois dans la plupart des États, et a suscité une grande inquiétude que les États devraient commencer à réduire les services pour les inscrits CHIP.

En décembre 2017, le Congrès a autorisé le financement à court terme du CHIP et un projet de loi de réautorisation de six ans a été promulgué en janvier 2018. Cela a fourni un financement fédéral CHIP jusqu’à l’exercice 2023. Quelques semaines plus tard, un accord budgétaire a été adopté qui a ajouté quatre années supplémentaires de financement CHIP. À l’heure actuelle, le financement fédéral CHIP est garanti jusqu’à l’exercice 2027.