Culture juste dans les soins de santé

À qui la faute si une erreur de traitement est commise dans un hôpital ou dans une ambulance ? Les agences de soins de santé, le système juridique et les patients ont traditionnellement tenu le soignant responsable en cas de problème. L’hypothèse est que la personne qui est formée et autorisée à prodiguer des soins est ultimement responsable de la qualité des soins fournis.

Les professionnels de la santé en tant que groupe ont tendance à être d’accord avec cette hypothèse. Il y a beaucoup de blâme sur ceux qui prodiguent les soins pratiques lorsque les choses tournent mal, en particulier par leurs propres pairs et eux-mêmes.

Ce n’est pas unique aux soins de santé. De nombreuses professions de haut niveau attendent la perfection de leurs praticiens. Les pilotes, par exemple, ont très peu de marge d’erreur, tout comme les soldats, les pompiers, les architectes, les policiers et bien d’autres.

Qu’est-ce que la culture juste ?

Malgré une attente de perfection, c’est un fait bien connu que l’erreur est humaine. Quiconque a déjà oublié où se trouvaient les clés de la voiture ou omis un paragraphe dans un essai à mi-parcours peut attester du fait que des erreurs se produisent malgré tout ce que nous savons ou à quel point l’action est banale.

Les erreurs arrivent aux meilleurs d’entre nous, mais dans certains cas, les conséquences d’une erreur peuvent être catastrophiques. Pour ceux dont les actions ont un poids si lourd, il existe un moyen de réduire et d’atténuer les erreurs. Dans le domaine de la santé, cette approche est souvent qualifiée de culture juste.

Avantages

Au lieu de blâmer, l’approche de la culture juste suggère que les erreurs devraient être traitées comme inévitables. Il n’y a aucun moyen de rendre les humains infaillibles. Au lieu de cela, les points de défaillance connus peuvent être identifiés et les processus peuvent être conçus pour aider à éviter ces erreurs à l’avenir.

C’est ce qu’on appelle la culture juste par opposition à une culture du blâme. C’est un changement de la façon dont les erreurs sont perçues et traitées par une organisation. Lorsqu’une organisation adopte une culture juste, elle est plus susceptible d’avoir moins d’incidents indésirables et les soignants de cette organisation sont plus susceptibles de déclarer eux-mêmes des erreurs ou des quasi-accidents. Les rapports aident les décideurs à concevoir de nouveaux systèmes pour traiter les causes des erreurs avant qu’un incident indésirable ne se produise.

La culture juste traite les erreurs comme des échecs du système plutôt que comme des échecs personnels. L’idée est que certaines erreurs, sinon la plupart, peuvent être éliminées en concevant un meilleur système. Cette idée est utilisée tous les jours dans de nombreux domaines.

Par exemple, les buses et les tuyaux des stations-service ont été arrachés parce que les conducteurs oublient de les sortir de l’orifice de remplissage du réservoir. Pour lutter contre cette erreur extrêmement coûteuse, les buses modernes ont un coupleur détachable qui leur permet d’être retirées du tuyau sans endommager la buse ou la pompe.

Buts

Une culture juste vise à réduire les résultats indésirables pour les patients en réduisant les erreurs, mais le concept a besoin d’un meilleur nom.

Étant donné que cette idée est qualifiée de culture juste, il existe une tendance à se concentrer uniquement sur le traitement de ceux qui commettent des erreurs de manière juste ou équitable, plutôt que de se concentrer sur le système ou l’environnement dans lequel l’erreur a été commise. Dans la plupart des cas, il existe des facteurs contributifs qui peuvent être identifiés et parfois supprimés.

Par exemple, examinons un scénario qui pourrait se produire n’importe où dans le pays. Un ambulancier paramédical met un patient sous sédation pendant une crise. Le patient devient soudainement inconscient et insensible. L’ambulancier est incapable de réveiller le patient et doit lui fournir des insufflations pendant le reste du trajet jusqu’à l’hôpital. La patiente a reçu accidentellement une concentration de médicament plus élevée qu’elle n’aurait dû l’être.

Si une erreur de médication est commise lors d’un transport en ambulance, se concentrer sur l’aidant qui a fait l’erreur est tentant. Certains administrateurs peuvent commencer à examiner l’éducation et l’expérience du soignant pour comparer avec d’autres soignants et recommander l’éducation ou le recyclage comme mesure corrective. Les administrateurs pourraient considérer cette approche comme juste et comme un exemple de culture juste en raison du fait qu’aucune mesure disciplinaire n’est prise à l’encontre de l’aidant.

Une meilleure approche consiste à supposer que l’aidant est aussi compétent, expérimenté et bien formé que ses pairs. Dans ce cas, qu’est-ce qui amènerait un membre de l’organisation à commettre le même type d’erreur de médication ? Regarder le système plutôt que l’individu nous amènerait à nous demander pourquoi il y a plus d’une concentration du même médicament dans l’ambulance.

Système contre focalisation individuelle

L’intention des administrateurs est de réduire la probabilité qu’une erreur de médication similaire se reproduise à l’avenir. L’évaluation du système offre plus de possibilités d’amélioration que l’évaluation de l’individu.

Dans le cas d’une erreur de médication commise en donnant la mauvaise concentration de médicament, la normalisation de toutes les ambulances du système pour ne stocker qu’une seule concentration de ce médicament empêchera tout ambulancier paramédical de commettre la même erreur à l’avenir. En revanche, recycler uniquement l’ambulancier paramédical qui a commis l’erreur ne fait que diminuer le risque qu’un soignant fasse l’erreur.

Une façon de se concentrer sur les améliorations du système plutôt que de se concentrer sur les individus est de changer la façon dont les problèmes sont traités dès le départ. Les dirigeants peuvent se demander comment encourager le comportement qu’ils souhaitent sans publier de notes ou de politiques, sans organiser de formation ni recourir à la discipline.

Dans un cadre solide de culture juste, la conception du système est axée sur la réduction des erreurs avant qu’elles ne se produisent. Non seulement il doit y avoir une réaction aux incidents une fois qu’ils se produisent, mais il est encore plus important d’être proactif.

Responsabilité

Vous vous demandez peut-être quand, le cas échéant, la personne est tenue responsable de ses actes. Dans une culture juste, l’individu n’est pas responsable des erreurs en soi, mais des choix de comportement.

Considérez l’ambulancier qui a commis l’erreur de médication dans notre exemple ci-dessus. Le tiendraions-nous un jour responsable de l’overdose ? Oui et non.

Premièrement, nous continuerions à résoudre les problèmes de système qui ont conduit à la possibilité d’erreurs. Garder ce médicament à une concentration unique et standard aide toujours à réduire les erreurs.

Cependant, il est important d’examiner les facteurs qui ont pu contribuer à l’erreur de l’ambulancier. L’ambulancier est-il arrivé au travail en état d’ébriété ? Est-il venu travailler fatigué ? Utilisait-il des médicaments d’une autre source au lieu de ceux qui lui sont fournis par son organisation (l’a-t-il obtenu de l’hôpital ou d’un autre véhicule d’urgence) ?

Tous ces facteurs pourraient avoir contribué à l’erreur et sont des choix comportementaux que l’ambulancier devrait faire. Il sait s’il ingère des substances qui peuvent altérer son état mental. Il sait s’il n’a pas dormi suffisamment avant le début de son quart de travail. Et, il sait s’il utilise des médicaments qui ne viennent pas de son ambulance.

Biais de résultat

Une note extrêmement importante sur la responsabilité : le résultat n’a pas d’importance. Si l’ambulancier a donné par erreur la concentration la plus élevée de médicament et que le patient est décédé, il ne devrait pas être tenu à une norme plus élevée qu’il ne le serait si le patient avait survécu.

Le biais de résultat est assez difficile à combattre pour les régulateurs et les administrateurs dans des situations réelles. Lorsque l’on examine les incidents, il est très probable que l’état du patient soit ce qui a déclenché l’examen. Dans de nombreux cas, il y a déjà un mauvais résultat. Il est très facile de tomber dans le piège du no mal, no faute.

Cependant, si l’objet d’une culture juste est de réduire les incidents pouvant entraîner des résultats négatifs, alors le résultat d’un événement unique ne devrait pas avoir d’importance. Par exemple, examinons un autre scénario qui se produit tous les jours.

Un inhalothérapeute assistant à une réanimation au service des urgences a oublié de fixer un capteur à la sonde endotrachéale du patient et le patient a cessé de recevoir de l’oxygène. Une infirmière dans la chambre remarque le capteur détaché et en informe l’inhalothérapeute. Elle remercie l’infirmière et fixe le capteur, qui indique à l’équipe que le patient ne reçoit pas d’oxygène. Ils résolvent le problème et l’incident n’est jamais signalé.

Personne n’y pense à deux fois parce que le patient s’en sort bien. Cependant, si l’erreur n’est pas remarquée et que le patient fait un arrêt cardiaque, l’incident entraînera une révision. C’est un exemple de biais de résultat. L’erreur est la même, mais une version n’est pas considérée comme un gros problème tandis que l’autre est considérée comme un incident digne d’être examiné.

Dans une culture juste mature, l’erreur serait signalée de toute façon. Il y aurait un désir de tous les soignants d’identifier comment il se fait que le capteur pourrait être laissé de côté. Il est probable que signaler une erreur comme celle-ci identifierait d’autres erreurs d’omission similaires qui pourraient être corrigées en même temps. Peut-être que l’organisation mettrait en œuvre une procédure de liste de contrôle pour aider à détecter les erreurs facilement négligées comme celle-ci.

Une organisation pratiquant la culture juste ne pénaliserait pas l’inhalothérapeute pour son erreur, même si elle a entraîné la mort d’un patient. Les choix de comportement contributifs seraient toutefois abordés. Si l’inhalothérapeute arrivait au travail fatiguée ou en état d’ébriété, par exemple, elle pourrait être tenue responsable.