Pourquoi vous ne pouvez pas utiliser les coupons de médicaments avec Medicare Part D

Les bénéficiaires de l’assurance-maladie dépensent beaucoup en médicaments d’ordonnance. Par exemple, les médicaments représentaient 100 milliards de dollars (14 %) des dépenses de Medicare en 2017, soit plus du double des 49 milliards de dollars dépensés en 2007. Avec de nombreuses personnes âgées à revenu fixe, il n’est pas étonnant qu’elles cherchent des moyens de sauver.

Malheureusement, le gouvernement fédéral n’autorise pas l’utilisation de coupons-médicaments avec Medicare Part D.Cependant, cela ne signifie pas que vous ne pouvez pas du tout utiliser les coupons. En savoir plus sur les coupons-médicaments, Medicare Part D et comment savoir quelle option utiliser.

Le statut anti-recul

Il est illégal pour les sociétés pharmaceutiques d’offrir des remises sur les médicaments que vous achetez via Medicare en raison des modifications de la sécurité sociale de 1972. Ces modifications comprennent la loi anti-recul (AKS).

L’AKS interdit à quiconque, y compris les fabricants de médicaments, de donner à un client quoi que ce soit de valeur qui pourrait entraîner des références pour des articles ou des services payés par un programme de santé fédéral.

Malheureusement, les coupons et les rabais sur les médicaments entrent dans cette catégorie. Si une société pharmaceutique vous incite à choisir des options plus chères, Medicare dépensera probablement plus d’argent que si vous preniez des alternatives moins coûteuses comme des médicaments génériques.

Ces coupons de médicaments sont généralement de courte durée et ont des maximums annuels qui vous laisseraient, ainsi qu’à Medicare, responsables de payer les frais restants pour le reste de l’année. L’AKS a été promulguée pour empêcher quiconque d’abuser du système. De cette façon, Medicare est en mesure de réduire ses coûts.

Malheureusement, cela n’aide pas nécessairement les personnes qui essaient d’obtenir leurs médicaments le plus tôt possible.

Règles du bâillon en pharmacie

Il est parfaitement légal d’utiliser des coupons de médicaments. Cependant, vous devez payer de votre poche et ne pouvez pas utiliser votre plan Medicare Part D pour cette prescription.

Le problème est qu’il n’est pas toujours clair quand vous économiserez plus d’argent : est-il moins cher de payer de votre poche ou avec votre plan Part D ? Cette confusion est le résultat de pharmacies qui ne sont pas toujours à l’écoute ou totalement claires sur vos options.

Les Pharmacy Benefit Managers (PBM) agissent comme des « intermédiaires » qui négocient les contrats entre les pharmacies et les sociétés pharmaceutiques. Ils établissent des formulaires de médicaments, établissent des rabais et des remises avec les fabricants de médicaments et traitent les demandes de remboursement de médicaments sur ordonnance. Dans de nombreux États, une partie de cette négociation de contrat comprend ce qu’on appelle une règle du bâillon de la pharmacie.

Ce n’est pas surprenant quand on se rend compte que les PBM essaient de protéger leurs investissements. Ils veulent que vous utilisiez les médicaments sur leurs formulaires afin qu’ils puissent générer le plus de profit. Cela pourrait vous amener à payer plus que nécessaire.

Certains États ont pris des mesures contre cette pratique. Le Connecticut, la Géorgie, le Maine et la Caroline du Nord ont interdit les règles du bâillon des pharmacies en 2017. Dix autres États – Arizona, Floride, Missouri, Mississippi, New Hampshire, New York, Pennsylvanie, Caroline du Sud, Virginie et Washington – ont introduit une législation en 2018 qui également mettre fin aux règles du bâillon des pharmacies.

Le gouvernement fédéral s’est également engagé. En septembre 2018, le Sénat des États-Unis a adopté à l’unanimité la loi Know the Lowest Price Act de 2018. Cette législation empêche spécifiquement les PBM de mettre en place des clauses de bâillonnement des pharmacies qui affecteraient les bénéficiaires de Medicare.

Un autre projet de loi, la Loi sur le droit des patients de connaître le prix des médicaments, vise à offrir les mêmes protections aux personnes qui ont une assurance privée.

Utiliser des coupons-médicaments par rapport à l’assurance-maladie

Il n’est pas toujours évident d’utiliser un coupon-médicament au lieu d’utiliser l’assurance-maladie. Étant donné que les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) exigent qu’un pharmacien utilise votre plan de la partie D à moins que vous ne lui disiez expressément de ne pas le faire, vous devez en parler avec votre pharmacien.

Les pharmaciens peuvent vous aider à déterminer si un coupon-médicament vous offre une meilleure offre que votre quote-part d’assurance. Vous devrez prendre une décision en fonction de votre situation personnelle.

Les médicaments ne sont pas couverts par la partie D

Si vous avez essayé d’autres options rentables pour votre état et qu’elles n’ont pas été efficaces, il est raisonnable d’envisager un médicament qui n’est pas couvert par votre régime de la partie D. Cependant, vous devez considérer que le médicament pourrait augmenter vos dépenses personnelles lorsque les coupons-médicaments ne sont plus disponibles.

Peu probable d’atteindre votre franchise

Une franchise est un montant que vous devez dépenser chaque année avant le début de votre assurance. Si vous avez une franchise élevée (la franchise maximale pour la partie D est de 435 $ en 2020) et ne vous attendez pas à dépenser plus que ce montant au cours du cours de l’année, il peut être judicieux d’utiliser des coupons-médicaments plutôt que votre assurance.

Vous atteignez le trou du beignet

Les plans de la partie D ont un écart de couverture malheureux connu sous le nom de trou de beignet. Après avoir dépensé un certain montant chaque année (qui est de 4 020 $ en 2020), votre régime de la partie D diminue la couverture. En 2019, vous paierez 25 % pour les médicaments de marque et génériques pendant cette période.

Pour réduire les coûts, il peut être raisonnable d’utiliser des coupons de médicaments pendant cette période.

Modifications de la couverture de la partie D

Vous prenez peut-être un médicament qui était couvert par votre régime de la partie D dans le passé, mais maintenant le régime a changé. Par exemple, il peut maintenant couvrir une plus petite partie ou même aucun du coût de vos médicaments. Dans ce cas, l’utilisation d’un coupon de médicaments est quelque chose à considérer.

Votre meilleure option est de souscrire à un autre plan Partie D qui correspond mieux à vos besoins. Étant donné que vous ne pouvez pas changer de plan avant la période annuelle d’inscription ouverte à Medicare, vous pouvez envisager d’utiliser des coupons-médicaments entre-temps.

Vous ne pourrez peut-être pas utiliser les coupons de médicaments avec Medicare Part D, mais cela ne signifie pas que vous ne pouvez pas du tout utiliser les coupons. Vous avez un choix à faire. Utilisez le coupon-médicaments ou utilisez votre régime d’assurance-médicaments de la partie D, selon ce qui vous permet d’économiser le plus d’argent. Si vous ne savez pas quoi faire, parlez-en à votre pharmacien. Maintenant que les règles du bâillon de la pharmacie se dissipent, vous avez un endroit où vous tourner pour en savoir plus sur vos meilleures options.