Une franchise d’assurance maladie est-elle calculée au prorata pour les inscrits en milieu d’année ?

Il peut sembler injuste de devoir payer la totalité de votre franchise si vous ne souscrivez pas à une assurance maladie avant le milieu de l’année. Après tout, vous ne bénéficiez d’une assurance maladie que pour la moitié de l’année si vous vous inscrivez en milieu d’année ; la franchise ne devrait-elle pas être calculée au prorata de la moitié de la franchise annuelle ?

Étant donné que les franchises sont si chères, exiger le paiement de la totalité de la franchise annuelle si vous vous inscrivez après la fin d’une partie de l’année d’assurance rend moins probable que vous atteigniez votre franchise cette année-là. Dans ce cas, vous aurez moins de chances de profiter du fait que votre assureur-maladie commence à payer des prestations post-franchise lorsque vous avez des réclamations.

Malheureusement, une franchise annuelle d’assurance maladie n’est pas calculée au prorata pour les personnes inscrites à l’année partielle, quel que soit le nombre de mois restants dans l’année du régime lorsque vous souscrivez à l’assurance maladie. Le montant maximum à payer n’est pas non plus calculé au prorata.

Exemples

Politique relative à l’année civile

Vous n’êtes pas assuré pour les mois de janvier à juin. Vous vous mariez au cours du mois de juin, ce qui vous rend admissible à une période d’inscription spéciale (notez que cette période d’inscription spéciale est disponible si vous êtes admissible au régime de votre employeur, mais elle ne serait disponible que pour un régime de marché individuel, y compris un régime acheter dans le cadre de l’échange — si vous ou votre conjoint aviez déjà une couverture avant de vous marier).

Vous souscrivez à une couverture d’assurance maladie sur l’échange d’assurance maladie de votre État à partir du 1er juillet et nous dirons que le plan a une franchise annuelle de 2 000 $.

Tous les plans Obamacare (en bourse et hors bourse) ont une année de plan qui s’étend du 1er janvier au 31 décembre. Si vous utilisez votre assurance maladie entre le 1er juillet et le 31 décembre pour autre chose que des soins de santé préventifs ou des services couverts par une quote-part , votre assureur-maladie ne commencera pas à payer une partie de vos factures de soins de santé qui sont soumises à la franchise tant que vous n’aurez pas payé la totalité de la franchise de 2 000 $ (notez qu’il ne s’agit que de l’exemple que nous utilisons ; les plans disponibles dans les échanges peuvent avoir des franchises allant de 0 $ à plus de 8 000 $).

Même si vous n’avez une couverture d’assurance maladie que pour la moitié de l’année, vous devez toujours payer la totalité de la franchise avant que votre assureur ne commence à payer la facture. Mais si vous avez une couverture qui inclut des quotes-parts pour des choses comme les visites au bureau et les ordonnances, ces avantages peuvent entrer en vigueur dès le début, que vous ayez ou non payé quelque chose pour la franchise.

Politique hors année civile : la franchise peut suivre l’année civile ou l’année du régime

Vous êtes embauché pour un nouvel emploi début février. Votre nouvel employeur fournira une couverture d’assurance maladie dans le cadre de votre programme d’avantages sociaux à compter du 1er mars. L’employeur a ouvert l’inscription chaque année en août pour une année de régime qui s’étend du 1er octobre au 30 septembre de chaque année.

Le régime de santé de votre employeur peut avoir une franchise qui suit l’année du régime, ce qui signifie qu’il serait réinitialisé chaque année le 1er octobre. Mais il est plus probable qu’il utilise toujours une franchise pour l’année civile, ce qui signifierait que la franchise se réinitialise toujours chaque année le 1er janvier, même si le plan se renouvelle en octobre. Vous voudrez vérifier auprès de votre employeur pour déterminer quelle approche le plan utilise.

Si le plan réinitialise la franchise en fonction de l’année du plan, votre franchise sera réinitialisée à 0 $ le 1er octobre, soit sept mois après votre inscription. Si le plan a une franchise pour l’année civile, elle sera réinitialisée à 0 $ le 1er janvier, soit neuf mois après votre inscription. Quoi qu’il en soit, votre franchise sera réinitialisée à 0 $ avant que vous n’ayez adhéré au régime pendant une année complète, puisque vous vous êtes inscrit au milieu de l’année.

Notez que si une police parrainée par l’employeur a une année de régime non civile mais une année civile déductible, elle aura probablement un crédit de report déductible si l’employeur passe à un régime différent à la date de renouvellement. Et si cet employeur choisit de passer à un autre assureur, il pourra peut-être établir un crédit de report de franchise pour tous les employés qui ont déjà payé de l’argent pour leur franchise cette année-là.

De nombreux employeurs choisissent d’utiliser des plans d’année civile et maintiennent leur inscription ouverte à l’automne pour correspondre à une date de début du 1er janvier pour l’année du plan. Cela simplifie les choses et garantit que l’année du plan et l’année civile sont alignées. Mais les employeurs ont une flexibilité à cet égard et peuvent acheter un plan à tout moment au cours de l’année pour couvrir leurs employés.

Les franchises d’assurance maladie ne sont généralement pas transférables d’un régime à l’autre

Si vous choisissez de passer d’un régime d’assurance-maladie à un autre au cours de l’année d’assurance, dans presque tous les cas, le montant que vous aviez déjà payé pour votre franchise annuelle dans le régime d’assurance-maladie que vous aviez au début de l’année n’est pas crédité sur la franchise annuelle dans le plan de santé que vous avez plus tard dans l’année.

Lorsque vous souscrivez au nouveau régime de soins de santé, le montant que vous avez payé pour votre nouvelle franchise commence à zéro même si vous aviez déjà payé la totalité de votre franchise annuelle dans l’autre régime.

Une exception, notée ci-dessus, est généralement disponible lorsqu’un employeur ou un employé avec un plan autre que l’année civile choisit de passer à un plan différent – du même assureur ou même un plan offert par un assureur différent – pendant la période de renouvellement annuel du groupe .

Bien que les franchises ne soient généralement pas transférables d’un régime à un autre (en particulier lorsque différentes compagnies d’assurance sont impliquées) à moins qu’il ne s’agisse d’un changement de régime pendant la période d’adhésion ouverte d’un employeur, cela peut parfois être modifié en fonction de circonstances atténuantes qui affectent un grand nombre d’assurés et intervention du commissaire aux assurances de l’État.

Par exemple, de nombreuses exceptions ont été accordées en 2021, pour les personnes qui bénéficiaient d’une couverture individuelle/familiale et qui ont choisi de passer à un autre plan pendant la période d’inscription spéciale au COVID/American Rescue Plan. Dans de nombreux cas, les assureurs ont accepté de permettre le transfert des dépenses personnelles vers le nouveau régime, bien que dans presque tous les cas, cela n’était disponible que si la personne choisissait un nouveau régime auprès de la même compagnie d’assurance.

Un autre exemple est la solution créée pour les membres de la Health Republic Insurance de New York, qui a fermé ses portes en novembre 2015. Un accord entre les régulateurs de l’État de New York et trois compagnies d’assurance privées a permis aux membres de la Health Republic d’obtenir un crédit (sur leur nouvelle couverture de décembre 2015). pour leurs frais déductibles et débours qu’ils avaient déjà payés au cours des 11 premiers mois de l’année. Les régulateurs de l’Oregon ont conclu un accord similaire pour les membres de la CO-OP d’Oregon Health lorsque la CO-OP a fermé ses portes à la fin de juillet 2016.

Mais ce n’est généralement pas un problème, car les fermetures d’assureurs-maladie et les sorties de marché – qui sont généralement rares de toute façon – ont tendance à se produire à la fin de l’année civile, de sorte que les membres passant à un nouveau plan auraient recommencé avec un nouvelle franchise même s’ils avaient pu conserver leur plan pour la nouvelle année.

Certaines compagnies d’assurance feront également des exceptions lorsqu’un adhérent passe d’un régime à un autre au sein de la même compagnie d’assurance. Un exemple pourrait être une personne qui a une couverture de marché individuelle et qui passe ensuite à un plan de petit groupe avec le même assureur en milieu d’année, ou une personne qui a une couverture en vertu d’un plan hors bourse et qui passe ensuite à une version en bourse de la même plan en milieu d’année en raison d’un événement de qualification.

Il n’y a aucune exigence que l’assureur crédite l’adhérent du montant qu’il a payé pour sa franchise sur le premier plan, mais rien ne l’empêche non plus d’autoriser un crédit de report de franchise – et cela ne peut pas faire de mal de demander, car parfois ils dis oui.

Exemple

Vous aviez une couverture d’assurance maladie avec un plan du marché individuel (c. Vous abandonnez votre plan individuel lorsque vous obtenez une couverture d’assurance-maladie basée sur l’emploi à compter du 1er août. Cette nouvelle couverture basée sur l’emploi a une franchise annuelle de 1 000 $.

Les 1 300 $ que vous avez déjà payés pour la franchise de votre régime individuel ne sont pas pris en compte dans votre nouvelle franchise d’assurance maladie liée à l’emploi. Vous devez recommencer à zéro, en payant la totalité de la franchise du régime d’assurance-maladie basée sur l’emploi de 1 000 $ avant que cet assureur ne commence à payer la facture de vos factures médicales qui sont soumises à la franchise.

(Comme indiqué ci-dessus, il est possible, bien que peu probable, de se retrouver dans une situation dans laquelle le plan de marché individuel a été offert par le même assureur qui propose le nouveau plan basé sur l’emploi, et de les amener à accepter un crédit de report de franchise. Mais c’est l’exception à la règle ; en général, vous devez vous attendre à devoir recommencer avec votre franchise si vous passez à un nouveau régime en milieu d’année).

Pouvez-vous récupérer l’argent si vous devez payer deux fois en un an ?

Il n’y a aucun moyen de récupérer tout l’argent supplémentaire que vous avez dépensé pour votre franchise d’assurance maladie lorsque vous changez de régime en milieu d’année après avoir payé la franchise du premier régime. Cependant, les dépenses de partage des coûts telles que les franchises, les quotes-parts et la coassurance peuvent parfois être utilisées comme déduction fiscale, ce qui entraîne une baisse des impôts sur le revenu.

Et si vous avez un compte d’épargne santé, vous pouvez utiliser l’argent non imposable du compte pour couvrir vos frais remboursables, y compris les coûts potentiellement plus élevés auxquels vous pourriez être confronté si vous devez changer de plan en milieu d’année.