Thérapie d’ablation pour traiter la fibrillation auriculaire

La fibrillation auriculaire (A-fib) est l’une des arythmies cardiaques les plus courantes, affectant des millions de personnes aux États-Unis seulement. Il s’agit d’un rythme cardiaque rapide et irrégulier provenant des cavités auriculaires (supérieures) du cœur, provoquant généralement des palpitations et de la fatigue. Cela augmente considérablement votre risque d’AVC. Malheureusement, son traitement reste souvent un réel problème tant pour les prestataires de soins que pour les patients.

Aperçu

Le traitement le plus recherché pour l’A-fib est celui qui guérit l’arythmie par ablation. L’ablation est une procédure qui cartographie, localise et détruit la source de l’arythmie cardiaque du patient en créant des cicatrices à l’intérieur du cœur pour interrompre le rythme irrégulier. Elle est réalisée soit au cours d’une étude électrophysiologique (un test pour évaluer le système électrique de votre cœur) soit au bloc opératoire.

Généralement, l’ablation est réalisée en appliquant une énergie de radiofréquence (cautérisation) ou cryoénergie (congélation) à travers un cathéter (un tube mince), pour détruire une petite zone du muscle cardiaque afin de perturber l’arythmie. Alors que de nombreux types d’arythmies cardiaques sont devenus facilement curables à l’aide de techniques d’ablation, la fibrillation auriculaire est restée un défi.

Des difficultés

La plupart des arythmies cardiaques sont causées par une petite zone localisée quelque part dans le cœur qui produit une perturbation électrique du rythme cardiaque normal. Pour la plupart des arythmies, l’ablation nécessite donc simplement de localiser cette petite zone anormale et de la perturber. En revanche, les perturbations électriques associées à la fibrillation auriculaire sont beaucoup plus étendues, englobant essentiellement la plupart des oreillettes gauche et droite.

Les premiers efforts d’ablation de la fibrillation auriculaire visaient à créer un « labyrinthe » de cicatrices linéaires complexes à travers les oreillettes pour perturber l’activité électrique anormale étendue. Cette approche (appelée la procédure Maze) fonctionne raisonnablement bien lorsqu’elle est réalisée par des chirurgiens très expérimentés dans la salle d’opération. Cependant, elle nécessite une intervention chirurgicale majeure à cœur ouvert, qui comporte tous les risques associés. Créer les cicatrices linéaires nécessaires pour perturber la fibrillation auriculaire est beaucoup plus difficile avec une procédure de cathétérisme.

Aller après les déclencheurs

Les électrophysiologistes ont appris qu’ils peuvent souvent améliorer la fibrillation auriculaire en supprimant les « déclencheurs » de l’arythmie, à savoir les PAC (contractions auriculaires prématurées, battements prématurés apparaissant dans les oreillettes). Des études suggèrent que chez jusqu’à 90 % des patients atteints de fibrillation auriculaire, les PAC qui déclenchent l’arythmie proviennent de zones spécifiques de l’oreillette gauche, à savoir près des ouvertures des quatre veines pulmonaires. (Les veines pulmonaires sont les vaisseaux sanguins qui transportent le sang oxygéné des poumons vers le cœur.)

Si l’ouverture des veines peut être isolée électriquement du reste de l’oreillette gauche en utilisant un cathéter spécial conçu à cet effet, la fibrillation auriculaire peut souvent être réduite en fréquence ou même éliminée.

De plus, de nouveaux systèmes de cartographie tridimensionnelle très avancés et très coûteux ont été développés pour être utilisés dans les procédures d’ablation dans le laboratoire de cathétérisme. Ces nouveaux systèmes de cartographie permettent aux prestataires de soins de créer des cicatrices d’ablation avec un niveau de précision inconnu il y a quelques années à peine. Cette nouvelle technologie a rendu l’ablation de la fibrillation auriculaire beaucoup plus probable qu’elle ne l’était auparavant.

Efficacité

Malgré les progrès récents, l’ablation de l’A-fib reste une procédure longue et difficile, et ses résultats sont loin d’être parfaits. L’ablation fonctionne mieux chez les patients qui ont des épisodes relativement brefs de fibrillation auriculaire, ce qu’on appelle la fibrillation auriculaire paroxystique. L’ablation ne fonctionne pas aussi bien chez les patients qui ont une fibrillation auriculaire chronique ou persistante, ou qui ont une maladie cardiaque sous-jacente importante, telle qu’une insuffisance cardiaque ou une maladie des valves cardiaques.

Même avec des patients qui semblent être des candidats idéaux pour l’ablation de la fibrillation auriculaire, le taux de réussite à long terme (trois ans) après une seule procédure d’ablation n’est que d’environ 50 %. Avec des procédures d’ablation répétées, le taux de réussite est rapporté à 80%. Chaque procédure d’ablation expose cependant à nouveau le patient au risque de complications. Et les taux de réussite sont beaucoup plus faibles avec des patients qui ne sont pas des candidats idéaux.

Ces taux de réussite sont à peu près les mêmes que ceux obtenus avec les médicaments antiarythmiques.

De plus, il a été démontré que l’ablation réussie de la fibrillation auriculaire réduisait le risque d’AVC.

Complications

Le risque de complications avec l’ablation par cathéter pour la fibrillation auriculaire est plus élevé que pour les autres types d’arythmie. En effet, pour A-fib, la procédure d’ablation a tendance à prendre beaucoup plus de temps, les cicatrices à produire ont tendance à être plus grandes et l’emplacement des cicatrices produites (dans l’oreillette gauche, généralement près des veines pulmonaires) augmente le risque de complications.

Le décès lié à l’intervention survient chez 1 patient sur 5 sur 1 000 ayant subi une ablation pour fibrillation auriculaire. Les complications graves pouvant entraîner la mort comprennent la tamponnade cardiaque (accumulation de liquide supplémentaire autour du cœur), les accidents vasculaires cérébraux (l’apport sanguin au cerveau est interrompu), la production d’une fistule (une connexion anormale) entre l’oreillette gauche et l’œsophage, la perforation d’un veine pulmonaire et infection.

Un accident vasculaire cérébral survient dans jusqu’à 2% des procédures. Des lésions d’une veine pulmonaire (qui peuvent entraîner des problèmes pulmonaires entraînant un essoufflement grave, une toux et une pneumonie récurrente) surviennent dans jusqu’à 3 %. Les dommages aux autres vaisseaux sanguins (les vaisseaux à travers lesquels les cathéters sont insérés) se produisent dans 1% ou 2%. Toutes ces complications semblent être plus fréquentes chez les patients de plus de 75 ans et chez les femmes.

En général, le succès de la procédure et le risque de complications s’améliorent lorsque l’ablation est réalisée par un électrophysiologiste ayant une vaste expérience dans l’ablation de la fibrillation auriculaire.

Toute personne atteinte de fibrillation auriculaire à qui l’on demande d’envisager un traitement par ablation doit garder à l’esprit quelques faits importants. Premièrement, le taux de réussite de la procédure, bien qu’assez bon, n’est pas sensiblement meilleur qu’avec les médicaments anti-arythmiques, du moins après une seule procédure d’ablation. Deuxièmement, il existe un très faible risque de complications graves.

Malgré ces limitations, il est tout à fait raisonnable d’envisager une procédure d’ablation si votre fibrillation auriculaire produit des symptômes qui perturbent votre vie, surtout si un ou deux essais de médicaments anti-arythmiques ont échoué.

Assurez-vous simplement que si vous envisagez une procédure d’ablation pour A-fib, vous vous rendez compte de toutes vos options de traitement pour cette arythmie.

Si l’ablation est toujours une option intéressante pour vous, vous voudrez vous assurer d’optimiser vos chances de réussite de la procédure. Cela signifie connaître l’expérience personnelle de votre électrophysiologiste avec les procédures d’ablation de la fibrillation auriculaire.

Ne vous contentez pas d’une récitation de statistiques de la littérature médicale publiée (qui ne sont généralement rapportées que par les meilleurs centres). Vos chances d’obtenir un bon résultat sont améliorées si votre professionnel de la santé a beaucoup d’expérience et a un bon dossier de sécurité et de bons résultats antérieurs avec les procédures d’ablation pour la fibrillation auriculaire.