Obtenez des traitements pour l’autisme couverts par l’assurance maladie

Pouvez-vous demander à votre assurance maladie de couvrir les frais de traitement de l’autisme ? Bien sûr, la réponse dépendra, en partie, de la couverture d’assurance dont vous disposez et des types de traitement que vous recherchez. Mais même si votre assurance ne couvre rien appelé « traitement de l’autisme », il y a de fortes chances que vous puissiez obtenir de nombreux traitements importants couverts.

Qu’est-ce que le « traitement de l’autisme ? »

Il n’y a vraiment pas de « traitement de l’autisme ». Il existe cependant un large éventail de traitements disponibles et appropriés pour les personnes autistes. Beaucoup, mais pas tous, sont couverts par la plupart des principales assurances médicales.

Les thérapies couvertes sont plus susceptibles d’inclure des médicaments et des thérapies bien établies (orthophonie, physiothérapie, ergothérapie). De nombreuses compagnies d’assurance couvriront également les frais d’un psychiatre (au moins pendant un certain temps). Les thérapies plus spécifiques à l’autisme, telles que l’ABA (thérapie comportementale), la thérapie alimentaire ou les thérapies de développement telles que Floortime ou la thérapie d’intégration sensorielle, sont moins susceptibles d’être couvertes. La bonne nouvelle, cependant, est que de nombreuses thérapies de ce type sont fournies gratuitement par les districts scolaires.

Neuf étapes vers une couverture d’assurance

Avant de choisir un assureur, une thérapie ou un thérapeute, suivez ces neuf étapes importantes. Si vous constatez, après avoir suivi ces étapes, que certaines thérapies ne sont pas couvertes, plusieurs options s’offrent à vous. Tout d’abord, vous pouvez décider de vous auto-assurer (payer de votre poche). Deuxièmement, vous pouvez vous adresser à votre district scolaire pour demander les thérapies que vous souhaitez ; dans certains cas, ils pourront et voudront les fournir (bien que vous n’ayez pas le choix du fournisseur ou du nombre d’heures). Troisièmement, vous pouvez décider de changer de compagnie d’assurance en fonction de ce qu’elle couvre. Enfin, vous pouvez décider de vous passer des thérapies ou (si possible) de les fournir vous-même.

1. Appelez votre fournisseur d’assurance maladie et posez ces questions essentielles : 1) Quelles sont mes franchises personnelles et familiales ? Quels sont mes débours maximums avant le début du remboursement à 100 % ? 2) Combien de visites par spécialité (c.-à-d. PT, OT, Speech) mon régime d’assurance autorise-t-il par an pour les fournisseurs hors réseau ? 3) Existe-t-il des limitations sur les codes de diagnostic ? 4) Mon plan a-t-il une couverture santé mentale ?
2. Idéalement, vous recevrez des réponses positives et utiles aux questions que vous posez à la première étape. Si ce n’est pas le cas, il est peut-être temps de changer d’assureur. Selon Christina Peck, le type idéal d’assurance maladie pour le parent d’un enfant autiste est un PPO ou Preferred Provider Organization. Si vous êtes couvert par une organisation de maintien de la santé (HMO) et que vous pouvez passer par votre employeur ou par vous-même, Peck vous recommande de le faire.
3. Obtenez les détails sur la couverture de thérapies spécifiques. La plupart des enfants autistes auront besoin de physiothérapie, d’ergothérapie et d’orthophonie. Ils peuvent également avoir besoin d’une thérapie psychologique, alimentaire, sociale et comportementale (ABA). Votre compagnie d’assurance couvre-t-elle ces thérapies? Si oui, quelles sont les franchises ? Combien de thérapies sont couvertes par an ?
4. Obtenez les détails sur la couverture des fournitures et de l’équipement. Si votre enfant autiste a besoin d’un appareil d’augmentation de la parole ou d’un autre équipement, le coût peut être couvert.
5. Connaissez vos codes et unités d’assurance. Peck note que toutes les compagnies d’assurance utilisent les mêmes codes pour les mêmes diagnostics et thérapies – mais il existe différents codes pour différentes unités de temps consacrées à ces thérapies. Par exemple, le code pour une heure d’orthophonie est différent du code pour seulement 15 minutes de physiothérapie. Assurez-vous que vos thérapeutes savent quel code est approprié pour leur service et combien d’unités facturer. Votre physiothérapeute, par exemple, pourrait devoir facturer quatre unités de thérapie pour couvrir les coûts d’une séance d’une heure.
6. Faites preuve de créativité dans vos réclamations d’assurance. La plupart des compagnies d’assurance limitent les thérapies en ce qui concerne l’autisme en soi, mais Peck suggère que les parents sortent des sentiers battus lorsqu’ils font leurs réclamations. Par exemple, elle dit : « Votre enfant suit-il une ergothérapie ou une kinésithérapie parce qu’il est autiste ? Ou est-ce à cause d’une hypertonie (faible tonus musculaire) ? « 
7. Organisez vos papiers. Christina Peck, dans son livre Blessed with Autism, comprend un ensemble de feuilles de travail que vous pouvez utiliser pour organiser des informations sur les réclamations que vous avez faites, les réclamations en attente et les griefs que vous avez peut-être déposés.
8. Si vous estimez que vous avez droit à une couverture d’assurance en fonction de votre police et que vous rencontrez des problèmes pour obtenir cette couverture, envisagez de soumettre à nouveau, de suivre votre réclamation et même de déposer un grief. Grâce à une combinaison de connaissances et d’un suivi assuré, vous pourrez peut-être économiser beaucoup d’argent au fil du temps.
9. Une fois que vous avez une bonne compréhension de ce que votre assurance maladie couvrira, recherchez les offres de votre état. Certains États exigent que les compagnies d’assurance couvrent les réclamations liées à l’autisme ; d’autres offrent des services par l’intermédiaire du Département de la santé mentale et du retard mental. En mélangeant et en faisant correspondre l’assurance et la couverture financée par l’État, vous constaterez peut-être que de nombreux services de votre enfant sont couverts.