Manœuvres vagales pour la tachycardie supraventriculaire

Des séries de techniques peuvent être exécutées par des patients ou des médecins pour soulager l’anomalie cardiaque commune, mais la prudence doit être observée.

La tachycardie supraventriculaire (TSV) est une anomalie cardiaque courante qui se manifeste par une fréquence cardiaque rapide. La TSV est un terme générique appliqué à toute tachycardie prenant naissance au-dessus des ventricules et impliquant le tissu auriculaire ou le tissu nodal auriculo-ventriculaire (AV). Cette perturbation du rythme cardiaque peut survenir chez des personnes en bonne santé et peut inclure des symptômes tels que douleur thoracique, palpitations, essoufflement, transpiration, sensation de faiblesse et, rarement, perte de conscience. L’incidence de la TSV est d’environ 35 cas pour 100 000 patients avec une prévalence de 2,25 cas pour 1 000 dans la population générale.

Le traitement de la TSV implique généralement une combinaison de manœuvres vagales (VM), de médicaments ou d’électrothérapie. L’utilisation de la VM comme outil de gestion de première ligne pour la réversion de la TVS en médecine d’urgence et en milieu préhospitalier d’urgence nécessite un examen et un affinement continus pour définir à la fois sa pertinence et son efficacité.

Afin de comprendre comment une manœuvre vagale fonctionne pour ralentir ou mettre fin à une fréquence cardiaque rapide, il est important de comprendre la physiopathologie sous-jacente à la TSV. SVT est un rythme cardiaque rapide qui prend naissance dans les chambres au-dessus des ventricules. La TSV peut survenir pour diverses raisons, telles que des anomalies structurelles et une insuffisance cardiaque. L’utilisation de la VM pour la gestion de la TSV nécessite également de définir ce qui constitue une arythmie supraventriculaire et comment elle peut être efficacement terminée par une réfractarité myocardique accrue. Il existe plusieurs classifications de SVT, basées sur la voie électrique empruntée aux oreillettes :

Tachycardie auriculo-ventriculaire par réentrée nodale (AVNRT) – Il s’agit de la TSV paroxystique la plus fréquemment rencontrée. Les patients atteints d’AVNRT présentent des entrées nodales auriculo-ventriculaires doubles avec des propriétés électrophysiologiques différentes, les voies rapides et lentes qui agissent comme les deux membres du circuit réentrant. Les entrées de voie rapide près du nœud AV compact et les entrées de voie lente près de l’orifice du sinus coronaire.

Tachycardie auriculo-ventriculaire réentrante (AVRT) – Le mécanisme de l’AVRT diffère par l’existence de voies accessoires (faisceaux de Kent). Ces voies accessoires conductrices traversent le septum auriculo-ventriculaire et fournissent ainsi un circuit de réentrée plus large, bien qu’il passe par le nœud AV et soit affecté de la même manière par l’augmentation du tonus vagal.

Le nerf vague alimente le myocarde en fibres motrices parasympathiques. La VM implique différentes techniques utilisées pour stimuler les barorécepteurs aortiques situés dans les parois de l’arc aortique et dans les corps carotidiens. Ces récepteurs déclenchent une augmentation du tonus vagal, ce qui stimule une réponse de bradycardie au niveau du nœud AV. Cela prolonge le caractère réfractaire du tissu nodal et perturbe le circuit de réentrée.

Techniques de manœuvre vagale

De multiples variantes de la VM ont été utilisées en médecine. Ces techniques comprennent :

• Toux : la toux crée la même réponse physiologique que la poussée (voir ci-dessous), mais peut être plus facile à réaliser. La toux doit être forte et soutenue (c’est-à-dire qu’une seule toux ne sera probablement pas efficace pour mettre fin à une arythmie).
• Stimulation froide du visage : Cette technique consiste à immerger le visage d’un patient dans de l’eau glacée. D’autres méthodes consistent à placer un sac de glace sur le visage ou un gant de toilette imbibé d’eau glacée. Les stimuli froids sur le visage devraient durer environ 10 secondes. Cette action crée une réponse physiologique similaire à celle d’une personne immergée dans l’eau froide (Diver’s Reflex).
• Massage carotidien : Cette technique est réalisée avec le cou du patient en position allongée, la tête détournée du côté massé. Un seul côté doit être massé à la fois. Une pression est appliquée sous l’angle de la mâchoire dans un mouvement circulaire doux pendant environ 10 secondes. Le patient doit être surveillé tout au long. Notez que cette technique n’est pas recommandée pour tout le monde. Les patients qui ont une sténose de l’artère carotide et des antécédents de tabagisme, par exemple, peuvent ne pas être de bons candidats pour la procédure.
• Bâillonnement: Le bâillonnement stimule le nerf vague et peut arrêter un épisode de TSV. Un abaisse-langue est brièvement inséré dans la bouche du patient, touchant le fond de la gorge, ce qui fait que la personne s’étouffe par réflexe. Le réflexe nauséeux stimule le nerf vague.
• Pression vers le bas : Médicalement appelée manœuvre de valsalva, cette technique est l’un des moyens les plus courants de stimuler le nerf vague. Le patient est invité à pousser comme s’il allait à la selle. En effet, le patient expire contre une glotte fermée. Une autre façon d’effectuer une manœuvre de valsalva consiste à dire au patient de souffler à travers une paille obstruée ou le baril d’une seringue de 10 ml pendant 15 à 20 secondes. Ces manœuvres augmentent la pression intrathoracique et stimulent le nerf vague.

Quatre phases de la manœuvre de Valsalva

La première explication derrière le processus d’utilisation d’une manœuvre de valsalva a été décrite en 1936 par Hamilton et al. et est toujours reconnu pour sa précision aujourd’hui. Ils ont décrit quatre phases qui se produisent lorsqu’une manœuvre est tentée :

1. Une augmentation transitoire de la pression aortique et une diminution compensatoire de la fréquence cardiaque en raison de l’augmentation de la pression intrathoracique générée au début de l’apnée et de l’effort contre une résistance définie.
2. Fin de la période transitoire, avec diminution de la pression aortique (et stimulation des barorécepteurs qui l’accompagne) et augmentation de la fréquence cardiaque.
3. Fin de la phase d’effort de la manœuvre, avec diminution de la pression aortique et élévation compensatrice de la fréquence cardiaque (fin de la phase 3).
4. Augmentation du retour veineux entraînant une augmentation de la pression aortique et une diminution compensatrice de la fréquence cardiaque (retour à la fréquence cardiaque au repos en fin de phase).

La base physiopathologique de l’action des quatre phases de la manœuvre est basée sur la nature de l’augmentation de la résistance du tissu ganglionnaire AV, en particulier sur l’effet de l’activité vagale. Cet effet se produit par une augmentation de la pression intrathoracique conduisant à une stimulation des barorécepteurs, comme le montrent les réponses de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle.

Les meilleures preuves disponibles actuellement, en particulier les travaux de Taylor et Wong (2004), soutiennent les trois critères suivants dans un modèle de pratique fondé sur des preuves de la manœuvre de Valsalva pour la réversion de la TVS dans le cadre des soins d’urgence :

1. Posture en décubitus dorsal – la sensibilité baroréflexe maximale est atteinte en position couchée, avec une syncope et d’autres effets secondaires plus susceptibles d’être observés chez les patients assis ou debout.
2. Durée d’effort de 15 secondes – les durées couramment utilisées sont de 15 et 20 secondes, la première étant suggérée pour le réglage d’urgence et la durée la plus longue recommandée pour le réglage de diagnostic. Globalement, la durée doit maximiser la réponse autonome et être tolérable par le patient pour être efficace.
3. Une pression intrathoracique/intraorale (glotte ouverte) de 40 mmHg – des études suggèrent que des niveaux de pression de 30 mmHg ou moins sont inefficaces pour générer une réponse vagale appropriée, ou que des niveaux de pression supérieurs à 50 mmHg sont susceptibles d’entraîner l’apparition d’effets secondaires tels qu’une hémorragie rétinienne ou coup. L’utilisation de 40 mmHg comme pression de sécurité est prise en charge.

Précautions

Les patients doivent être informés de la manière d’effectuer une VM correctement avant d’en essayer une. De plus, le massage carotidien n’est recommandé que pour certains patients et ne peut être effectué que par un médecin.

Il est essentiel de comprendre qu’il n’est pas toujours approprié d’avoir un patient qui tente une VM. Par exemple, si le patient a une TSV et est instable, la VM peut retarder le traitement définitif tel que la cardioversion. Certaines complications potentielles comprennent des étourdissements et une arythmie provenant des ventricules.

La plupart des patients peuvent facilement apprendre à effectuer une VM et ils peuvent être effectués presque n’importe où. Si un médecin s’assure qu’un patient est un candidat approprié pour la VM, le patient peut être invité à effectuer des manœuvres à domicile dans certaines situations.

La gestion des SVT à l’aide de la VM s’est appuyée sur une procédure vieille de plusieurs siècles, qui n’a subi que des modifications mineures au fil du temps. L’identification de types spécifiques de tachycardie par réentrée ganglionnaire peut, avec des recherches plus poussées, identifier quel rythme SVT peut le mieux revenir en utilisant la VM dans les premiers stades de l’arythmie. D’autres recherches préhospitalières et dans les services d’urgence peuvent être bénéfiques pour la pratique de la VM en examinant la durée des symptômes et le succès de la réversion, un temps de restitution approprié entre les tentatives de VM et le nombre de tentatives de VM qui produisent un effet de réversion maximal avant toute autre intervention thérapeutique.