Ce que la valeur actuarielle signifie pour l’assurance-maladie

La valeur actuarielle est une mesure du pourcentage des frais de santé qui sont payés par un régime d’assurance-maladie. Cela est devenu particulièrement important depuis la mise en œuvre de la Loi sur les soins abordables (ACA), car la conformité à l’ACA exige que les régimes de santé individuels et en petits groupes se situent dans des fourchettes spécifiques en termes de valeur actuarielle.

Le concept lui-même est assez simple : un régime d’assurance-maladie paie un certain pourcentage des frais de santé et les membres du régime paient le reste. Mais il est essentiel de comprendre que la valeur actuarielle n’est pas calculée sur une base par inscrit, mais plutôt sur une population standard (la méthodologie de calcul de la valeur actuarielle 2022 est basée sur des données de population standard sur près de 50 millions d’inscrits à la fois en individuel et en groupe mutuelles).

En d’autres termes, si un certain régime a une valeur actuarielle de 70 %, il paiera 70 % des frais de santé moyens pour l’ensemble de la population standard. Il ne paiera cependant pas 70 % des frais de chaque inscrit.

Un régime, une valeur actuarielle, des résultats très différents pour les participants individuels

À titre d’exemple, considérons deux personnes avec le même plan qui a une franchise de 2 500 $ et un maximum de 5 000 $ qui ne couvre que les services préventifs avant que la franchise ne soit atteinte.

Disons que Bob est couvert par ce régime et que ses seuls soins médicaux au cours de l’année sont un voyage aux soins d’urgence pour quelques points de suture lorsqu’il se coupe la main. Par souci de simplicité, nous dirons que la facture des soins d’urgence était de 1 500 $, après application de la réduction négociée du réseau du régime de santé. C’est moins que sa franchise, donc Bob devra payer la totalité de 1 500 $. En d’autres termes, il a payé 100 % de ses frais de santé pour l’année – et son assureur a payé 0 % (en supposant qu’il n’ait reçu aucun soin préventif).

Considérons maintenant Alan, qui est couvert par le même régime. Alan reçoit un diagnostic de cancer en février et atteint le maximum de 5 000 $ du régime le même mois. À la fin de l’année, le régime d’assurance maladie d’Alan a payé 240 000 $ pour ses soins, et Alan a payé 5 000 $ (son montant maximum). Dans le cas d’Alan, sa police d’assurance a payé 98 % de ses frais et Alan n’a payé que 2 % des frais.

N’oubliez pas qu’Alan et Bob ont tous deux le même régime, et pour cet exemple, nous dirons qu’il s’agit d’un régime Silver, ce qui signifie qu’il a une valeur actuarielle d’environ 70 %. Dans cette perspective, il est évident que sur une base individuelle, il existe une grande variation en termes de pourcentage des coûts de chaque inscrit qui sont couverts par le régime de santé, car cela dépend des soins de santé dont chaque personne a besoin au cours de l’année. Mais dans l’ensemble, sur une population standard, le plan de Bob et Alan couvrira en moyenne environ 70 % des coûts.

L’ACA et la valeur actuarielle

En vertu des règlements de l’ACA et à compter de janvier 2014, tous les nouveaux régimes individuels et en petits groupes doivent correspondre à l’un des quatre niveaux de métal,qui sont classés en fonction de la valeur actuarielle (notez que les plans catastrophiques, qui n’entrent pas dans les catégories de niveau de métal et ont une valeur actuarielle inférieure à 60%, sont également autorisés sur le marché individuel, mais ne peuvent être achetés que par des personnes sous le de 30 ans, ou ceux qui bénéficient d’une dispense de privation du mandat individuel de l’ACA).

Les niveaux de métal sont conçus en bronze, argent, or et platine. Les régimes bronze ont une valeur actuarielle d’environ 60 %, les régimes argent 70 %, les régimes or 80 % et les régimes platine 90 %.Parce qu’il est difficile pour les assureurs de concevoir des plans qui ont une valeur actuarielle précise, l’ACA permet une fourchette de minimis. Il était initialement de +/-2, mais il s’est un peu élargi au fil des ans.

En décembre 2016, HHS a finalisé une règle qui permet aux régimes bronze (valeur actuarielle d’environ 60 %) d’avoir une fourchette de minimis de -2/+5, à compter de 2018 (c’est-à-dire entre 58 % et 65 %).

Puis, en avril 2017, HHS a finalisé les réglementations de stabilisation du marché qui ont permis à la gamme de minimis de s’étendre à -4/+2 pour les plans d’argent, d’or et de platine, et a encore élargi la nouvelle gamme de minimis pour les plans de bronze à -4/+5 .

En vertu des nouvelles règles, qui sont entrées en vigueur en 2018 et continuent de s’appliquer aux régimes individuels et aux petits groupes :

• Les régimes Bronze peuvent avoir des valeurs actuarielles comprises entre 56 % et 65 %.
• Les régimes Silver peuvent avoir des valeurs actuarielles comprises entre 66 % et 72 %.
• Les régimes d’or peuvent avoir des valeurs actuarielles comprises entre 76 % et 82 %.
• Les régimes Platinum peuvent avoir des valeurs actuarielles comprises entre 86 % et 92 %.

Calcul de la valeur actuarielle : seuls les EHB en réseau sont comptés

Le gouvernement fédéral a créé un calculateur de valeur actuarielle — qui est mis à jour annuellement — que les assureurs utilisent pour déterminer la valeur actuarielle des régimes qu’ils proposent pour l’année suivante.

Seuls les services considérés comme des prestations essentielles de santé (BSE) sont pris en compte dans le calcul. Les assureurs peuvent couvrir des services supplémentaires, mais cela ne compte pas dans la valeur actuarielle du régime.

De plus, les calculs de la valeur actuarielle ne s’appliquent qu’à la couverture en réseau, de sorte que la couverture hors réseau fournie par un régime, le cas échéant, ne fait pas partie de la détermination de la valeur actuarielle d’un régime.

Les régimes collectifs et autoassurés ont des règles différentes

Les exigences de niveau de métal de la valeur actuarielle de l’ACA s’appliquent aux régimes individuels et aux petits groupes. Mais les régimes collectifs et les régimes autoassurés ont des règles différentes. (Dans la plupart des États, un grand groupe signifie plus de 50 employés, mais dans quatre États, cela signifie plus de 100 employés.)

Pour les régimes collectifs et auto-assurés, l’exigence est que le régime fournisse une valeur minimale, qui est définie comme couvrant au moins 60 % des coûts pour une population standard (si un employeur comptant plus de 50 employés propose un régime qui ne fournit pas valeur minimale, ils risquent une pénalité financière en vertu du mandat de l’employeur). Il existe un calculateur de valeur minimale similaire au calculateur de valeur actuarielle utilisé pour les régimes individuels et les petits groupes, mais les calculateurs présentent plusieurs différences clés.

Les régimes collectifs et auto-assurés n’ont pas à se conformer aux catégories de niveau métal qui s’appliquent au marché des particuliers et des petits groupes, il peut donc y avoir plus de variations d’un régime à l’autre sur le marché des grands collectifs et auto-assurés. Ces plans doivent couvrir au moins 60 % des coûts moyens d’une population standard, mais ils peuvent couvrir n’importe quel pourcentage des coûts au-dessus de ce niveau, sans avoir à modeler leurs prestations pour qu’elles s’inscrivent dans des fourchettes étroitement définies.

Les régimes ayant la même valeur actuarielle ont généralement des conceptions de régime différentes

Le calculateur de valeur actuarielle permet aux assureurs de concevoir des plans uniques qui se retrouvent tous dans la même plage de valeurs actuarielles. C’est pourquoi vous pouvez consulter 10 plans d’argent différents et voir 10 modèles de plans très différents, avec un large éventail de franchises, de quotes-parts et de coassurance.

La bourse d’assurance maladie de Californie exige que tous les plans pour les individus et les petits groupes soient standardisés, ce qui signifie qu’au sein d’un niveau de métal particulier, tous les plans disponibles sont pratiquement identiques en termes de prestations d’un plan à l’autre, bien qu’ils aient tous des réseaux de fournisseurs différents. . Il existe plusieurs autres États qui exigent des plans standardisés mais autorisent également des plans non standardisés. Et HealthCare.gov prévoit de proposer à nouveau des plans standardisés à partir de 2023.

Mais la normalisation des régimes n’est pas la même chose que la valeur actuarielle. Si un État ou une bourse exige que les plans soient standardisés, tous les plans disponibles auront exactement les mêmes avantages, quelles que soient les mesures utilisées pour la standardisation (franchises, quote-part, coassurance, montant maximal, etc., bien que des éléments tels que les formulaires de médicaments et le fournisseur les réseaux varient d’un plan à l’autre). Cela contraste avec les exigences en matière de valeur actuarielle, qui permettent des variations importantes en termes de conception et de prestations des régimes, même pour les régimes qui ont la même valeur actuarielle.

La variation entre les régimes au même niveau de métal peut se produire même lorsque les régimes ont exactement la même valeur actuarielle (c’est-à-dire que deux régimes avec des conceptions de prestations différentes peuvent avoir une valeur actuarielle d’exactement 80 %). Mais la plage de minimis autorisée à chaque niveau de métal augmente encore la variation autorisée au sein d’un même niveau de métal. Un régime dont la valeur actuarielle est de 56 % est un régime bronze, de même qu’un régime dont la valeur actuarielle est de 65 % (le régime dont la VA est de 65 % est classé comme un régime « bronze élargi »). De toute évidence, ces deux régimes auront des conceptions de prestations très différentes, mais ils sont tous deux considérés comme des régimes de bronze.

Si vous recherchez une assurance maladie, il est important de comprendre le système de niveaux métalliques pour déterminer quel plan correspond le mieux à vos besoins. Si vous êtes admissible à des réductions de partage des coûts, vous devez choisir un plan de niveau argent pour profiter de cet avantage. Sinon, vous pouvez choisir parmi l’un des plans disponibles. Mais comprendre le système de niveau de métal vous aidera à faire un choix éclairé.