Appels internes et externes de l’ACA pour les décisions relatives aux plans de santé

L’une des nombreuses protections des consommateurs intégrées dans la Loi sur les soins abordables est le droit aux recours internes et externes. Vous pouvez faire appel si votre régime d’assurance-maladie rejette une demande d’autorisation préalable, refuse une réclamation ou annule complètement votre couverture.

La plupart des assureurs-maladie avaient déjà leurs propres protocoles d’appel en place avant l’ACA. Les départements d’assurance de l’État interviendraient également lorsqu’un consommateur déposait une plainte concernant un régime de santé réglementé par l’État. Mais le niveau de protection des consommateurs variait d’un assureur à l’autre et d’un État à l’autre.

L’ACA a mis en place des règles exigeant que les plans de santé donnent accès à un processus d’examen interne et externe pour tous les plans de santé sans droits acquis. Les détails sont spécifiés dans le Code of Federal Regulations, au 45 CFR §147.136.

L’ACA a été promulguée en mars 2010, bien que bon nombre de ses dispositions ne soient entrées en vigueur qu’en 2014. Mais les exigences d’examen interne et externe ont été parmi les premiers aspects de la loi à entrer en vigueur ; ils étaient requis pour les années du régime commençant après le 23 août 2010.

Examens internes

Si un assureur fait ce qu’on appelle une « détermination des avantages défavorables », il doit en informer le membre. Les exemples incluent le refus d’une autorisation ou d’une réclamation antérieure, ou la notification à un membre que la couverture est annulée.

La notification doit inclure une explication des raisons pour lesquelles la détermination de l’avantage défavorable a été prise. Il doit préciser que le membre a droit à un examen interne (et, si nécessaire, externe).

Si le membre demande un examen interne, celui-ci sera effectué par l’assureur ou le régime d’assurance-maladie. Cela peut ou non changer la détermination initiale des prestations.

Les examens internes doivent généralement être demandés par écrit, dans les 180 jours suivant la date à laquelle le consommateur reçoit la détermination de l’avantage défavorable. Si les soins médicaux sont urgents, une demande orale suffit. Le membre peut également demander un examen externe en même temps, plutôt que d’attendre de le demander si l’examen interne aboutit à un autre refus.

Des examens internes peuvent être demandés pour une variété de déterminations d’avantages indésirables, notamment :

• Le régime d’assurance-maladie indique que le service n’est pas couvert par le régime du membre.
• Le membre est sorti du réseau du régime pour recevoir des soins médicaux (et le service est soit complètement refusé, soit payé à un taux inférieur, selon le type de régime de soins gérés et les règles spécifiques du régime).
• Le plan de santé a déterminé que le service n’est pas médicalement nécessaire.
• Le plan sanitaire considère le service comme expérimental.
• Le consommateur n’est pas inscrit au régime d’assurance-maladie ou n’est plus admissible à l’inscription (par exemple, un conjoint récemment divorcé).
• Le régime d’assurance-maladie informe le membre que sa couverture est annulée (c’est-à-dire comme si elle n’avait jamais été en vigueur) en raison d’une fraude ou d’une fausse déclaration intentionnelle.

Une fois qu’un consommateur a demandé un examen interne, le plan de santé dispose de 30 jours pour émettre une décision concernant les examens d’autorisation préalable et de 60 jours pour émettre une décision concernant les examens post-soins (réclamations). Pour les problèmes médicaux urgents, la fenêtre est beaucoup plus courte, avec un maximum de 72 heures.

Ce sont les normes fédérales. Les États peuvent fixer des délais plus courts pour la durée du processus d’examen.

Si le membre est à mi-traitement pendant le processus de révision, le régime d’assurance-maladie est tenu de fournir une couverture continue pendant que l’appel est en instance.

Avis externes

S’il y a toujours une détermination d’avantage défavorable une fois l’examen interne terminé, le membre peut demander un examen externe. Ceci est effectué soit par une entité étatique, le gouvernement fédéral ou une organisation d’examen indépendante (IRO) privée accréditée par un organisme d’accréditation reconnu au niveau national.

Une fois le processus d’examen externe terminé, la décision est finale et exécutoire. Les départements d’assurance de l’État ou les services de santé peuvent effectuer des examens externes pour les plans de santé réglementés par l’État, ce qui est le cas dans la plupart des États.

Le gouvernement fédéral propose également un IRO fédéral, géré par le ministère de la Santé et des Services sociaux. Le processus fédéral d’examen externe est utilisé par les régimes d’assurance-maladie auto-assurés (qui ne sont pas soumis aux réglementations d’assurance de l’État). Il peut également être utilisé par les plans de santé dans les États qui n’ont pas de processus d’examen externe qui répondent aux exigences fédérales.

Si votre plan de santé utilise le processus d’examen externe fédéral, vous pouvez demander au plan des instructions sur la façon de demander un examen externe ou suivre les instructions fournies sur Healthcare.gov.

Bien que la plupart des États aient leur propre processus d’examen externe, il est important de comprendre qu’à l’échelle nationale, la plupart des personnes bénéficiant d’une assurance maladie parrainée par l’employeur sont inscrites à des régimes de santé auto-assurés qui sont soumis à une surveillance fédérale plutôt qu’à la surveillance de l’État.

Pour les régimes réglementés par l’État (c’est-à-dire les régimes de santé entièrement assurés achetés auprès d’une compagnie d’assurance par opposition aux régimes auto-assurés), seuls quelques États ne disposent pas de processus d’examen externe adéquats via leur service d’assurance ou leur service de santé.

Les assureurs de ces États ont la possibilité d’utiliser l’IRO fédéral ou de passer un contrat avec au moins trois IRO privés agréés qui traiteront leurs appels externes.

Pour les assureurs qui utilisent des IRO privés, les appels externes doivent être attribués aux IRO sur une base impartiale, soit au hasard, soit en utilisant une méthode qui garantit que les attributions sont impartiales. De plus, les plans de santé ne peuvent pas inciter financièrement les IRO privés à maintenir les déterminations des avantages défavorables.

Peu importe qui effectue l’examen externe, le consommateur n’est pas responsable du coût de l’examen, le cas échéant.

Les consommateurs doivent disposer d’au moins quatre mois pour demander un examen externe. Une fois que l’entité d’examen externe reçoit la demande, la décision d’examen doit être terminée dans les 45 jours. Les plans de santé sont tenus de se conformer à la décision émise par l’IRO.

Faire approuver les réclamations

Avant d’avoir besoin de soins médicaux, vous voudrez vous familiariser avec la façon d’obtenir une demande d’autorisation préalable, quelques raisons courantes de refus de réclamation et des conseils lorsque votre assurance maladie ne paiera pas pour vos soins.

Assurez-vous de bien comprendre les règles de votre régime de santé pour les soins hors réseau, car de nombreux régimes ne couvrent pas du tout les services hors réseau, sauf en cas d’urgence.

Si vous devez consulter un spécialiste ou obtenir une nouvelle ordonnance, assurez-vous de suivre les règles de votre régime concernant les références, les autorisations préalables et la thérapie par étapes, car vous pourriez constater qu’une réclamation qui serait autrement couverte est rejetée simplement parce que vous n’avez pas pas suivre le protocole nécessaire.

Si vous avez suivi toutes les règles de votre plan, les refus de réclamation sont beaucoup moins probables qu’ils ne le seraient autrement. Mais vous pourriez toujours rencontrer une autorisation préalable rejetée. Votre médecin connaîtra probablement bien le processus d’appel dans ce cas, mais il est utile de comprendre comment tout cela fonctionne, y compris l’examen interne et externe.

Résumé

Si une autorisation préalable pour une demande de règlement de soins de santé vous a été refusée ou si vous avez été informé que votre couverture est annulée, vous disposez d’options pour les appels internes et externes. Ces deux processus ont des délais pour le dépôt et la réception d’une détermination. Suivre ce processus peut entraîner un renversement de la décision.