Infections associées au VIH de la rétine et du nerf optique

Le segment postérieur de l’œil fonctionne en maintenant la forme du globe oculaire, en maintenant la lentille en place et en déclenchant des impulsions nerveuses vers le cerveau à partir des cellules photoréceptrices à l’arrière des yeux.

La rétine, la choroïde (la couche vasculaire de l’œil) et le nerf optique constituent une grande partie du segment postérieur, avec un certain nombre de troubles associés au VIH se présentant dans ces couches oculaires, plus souvent au stade avancé de l’infection par le VIH.

Les troubles du segment postérieur, qui se manifestent principalement par des modifications vasculaires de la rétine, sont observés chez jusqu’à 50 % à 70 % des patients infectés par le VIH et peuvent parfois entraîner des lésions persistantes ou aiguës de la rétine (appelées rétinopathies).

Les autres infections du segment postérieur associées au VIH comprennent :

• Cytomégalovirus (également connu sous le nom de CMV)

• Toxoplasmose (une infection parasitaire courante et facilement transmissible)

• Cryptococcose (une autre infection fongique courante liée au VIH)

• Tuberculose (TB)

Cytomégalovirus

Le cytomégalovirus (CMV) est un virus de l’herpès qui infecte plus de la moitié de la population adulte, présentant rarement une maladie chez les personnes ayant un système immunitaire compétent (sauf, occasionnellement, avec des symptômes de type mononucléose). Bien qu’il soit souvent transmis de manière périnatale de la mère à l’enfant, il peut également être transmis à l’âge adulte par contact sexuel. Ainsi, la prévalence du CMV chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes est d’environ 90 %, comme c’est le cas chez les personnes atteintes d’une maladie à VIH avancée.

Le CMV peut se présenter dans les yeux de plusieurs façons, bien qu’il le fasse le plus souvent avec une inflammation parfois débilitante de la rétine, connue simplement sous le nom de rétinite. La maladie survient le plus souvent chez des patients dont le nombre de CD4 est descendu en dessous de 50 cellules/mL et manifeste des symptômes allant de la perception de corps flottants à la perte de vision et même à la cécité.

Une fois que les lésions à CMV sont identifiées sur la rétine, elles peuvent progresser assez rapidement, souvent en quelques semaines. Sans intervention médicale, les lésions peuvent progresser de manière centrifuge (en s’étendant vers l’extérieur à partir du centre), diminuant l’acuité visuelle et conduisant parfois à la perte complète de la vision. Alors que la rétinite à CMV se présente souvent bilatéralement (dans les deux yeux), elle peut également se présenter unilatéralement (dans un œil).

Le valganciclovir est considéré comme le médicament de choix pour le traitement de la rétinite à CMV, prescrit par voie orale en une dose biquotidienne pendant la période d’induction, suivie d’une dose une fois par jour pendant la période d’entretien. Le ganciclovir peut également être prescrit, mais il est administré par voie intraveineuse, plutôt que par voie orale, pendant une période d’environ 21 jours.

Alternativement, des implants intravitréens de ganciclovir – littéralement, de minuscules bâtonnets injectables livrés directement sur le site de l’infection – sont parfois insérés dans l’œil. Souvent utilisé dans les cas plus profonds de rétinite à CMV, il permet des concentrations prolongées et soutenues de médicament dans l’humeur vitrée (le gel clair qui remplit l’espace entre le cristallin et la rétine).

Toxoplasme

Le toxoplasme est la cause la plus fréquente de rétinochoroïdite (infection de la rétine et/ou de la choroïde) dans la population générale et la deuxième chez les personnes vivant avec le VIH.

Causée par le parasite protozoaire, Toxoplasma gondii, la maladie affecte plus de 200 000 personnes aux États-Unis chaque année et se propage soit par voie périnatale, soit par ingestion de viande avariée. Le plus souvent associé aux chats (bien qu’il soit présent chez de nombreuses créatures à sang chaud), le contact avec les excréments de chat est également considéré comme une cause importante de transmission de T. gondii.

Lorsque la toxoplasmose se présente dans l’œil, elle se manifeste par une lésion jaune-blanche à gris clair accompagnée d’une inflammation de l’humeur vitrée. L’identification peut généralement être faite par un examen de la vue, avec des tests sanguins à base d’anticorps fournissant une confirmation sérologique.

Les stéroïdes topiques sont parfois utilisés pour traiter les cas moins graves de rétinochoroïdite à toxoplasme, tandis que les cas plus graves se voient souvent prescrire une combinaison de pyriméthamine, d’acide folinique et de sulfadiazine. Pour les personnes atteintes d’une maladie à VIH avancée, un traitement chronique continu peut être nécessaire, souvent avec l’utilisation de triméthoprime-sulfaméthoxazole, dont l’association est généralement bien tolérée.

Cryptococcose

La cryptococcose est une infection causée par l’inhalation de spores de Cryptococcal neoformans en suspension dans l’air, qui peut souvent se manifester par une méningite (l’inflammation parfois mortelle des membranes protectrices qui entourent le cerveau et la moelle épinière). La plupart des atteintes oculaires se développent comme présentation secondaire lors d’épisodes sévères de méningite cryptococcique, en particulier lorsqu’elles s’accompagnent d’une septicémie.

Les infections oculaires peuvent être acheminées soit par le système nerveux central (SNC) via le nerf optique, soit par la circulation sanguine lorsque la maladie est disséminée (c’est-à-dire propagée au-delà de la source d’infection).

À l’examen, de multiples lésions jaunâtres peuvent être identifiées sur la choroïde et/ou la rétine. Si elle n’est pas traitée, la propagation de l’infection aux tissus du nerf optique peut parfois entraîner une perte de vision.

Le traitement systémique de la méningite cryptococcique est généralement délivré au moyen d’amphotéricine B intraveineuse et de flucytosine, considéré comme le traitement de choix. Des médicaments antifongiques sont également souvent prescrits lorsqu’une atteinte oculaire est suspectée.

Tuberculose

La tuberculose (TB) a tendance à être moins fréquente que les autres maladies oculaires associées au VIH, mais elle est parfois observée chez les patients séropositifs atteints de tuberculose pulmonaire active. Il a tendance à se présenter sous la forme d’un granulome de type nodule sur la choroïde et peut se manifester par un taux de CD4 plus élevé (supérieur à 150 cellules/mL) que les autres infections du segment postérieur associées au VIH. Un traitement systémique avec des médicaments antituberculeux est généralement prescrit comme plan d’action recommandé.