Marges positives après la chirurgie du cancer de la prostate

L’emplacement anatomique de la prostate, situé à quelques millimètres de la vessie et du rectum, signifie que les urologues sont tout simplement incapables de couper une large marge autour de la glande. Trancher dans la vessie ou le rectum n’est pas une option. Malheureusement, si le cancer d’un patient se développe à travers la capsule, plutôt que de couper autour du cancer, le chirurgien sera obligé de couper à travers le cancer lors de la tentative d’ablation de la glande. Lorsque cela se produit, cela s’appelle une «marge positive».

Abandonner le cancer est certainement un échec lamentable. Après tout, si le cancer ne peut pas être complètement enlevé, pourquoi faire l’opération ? La réalité est qu’avant l’opération, il y a toujours une incertitude quant à l’étendue du cancer. Pendant l’opération, la maladie microscopique qui se trouve à l’extérieur de la prostate est invisible à l’œil nu. N’oubliez pas que l’art de l’ablation chirurgicale de la prostate a été développé à une époque antérieure, lorsque tous les cancers étaient perçus comme mettant la vie en danger et que la chirurgie était la seule option disponible. À l’époque, la technologie des rayonnements était nettement inférieure. Les taux de guérison étaient beaucoup plus faibles avec les radiations et les effets secondaires toxiques étaient pires.

L’imagerie moderne avec l’IRM multiparamétrique 3T réalisée avant la chirurgie, bien qu’elle ne soit pas parfaite, a le potentiel d’améliorer considérablement la planification chirurgicale. Malheureusement, seule une minorité des 70 000 hommes qui subissent une intervention chirurgicale chaque année bénéficient d’un scanner pour la planification chirurgicale avant de procéder à une opération. Espérons que cette politique va changer.

En raison des circonstances anatomiques décrites ci-dessus, le cancer, en moyenne, est laissé dans le corps du patient entre 10 % et 50 % du temps. Une marge positive peut d’abord venir à l’attention d’un patient quelques jours après l’opération. Après l’ablation, la prostate est analysée en laboratoire par un médecin spécialisé appelé pathologiste. La prostate est préparée pour l’évaluation microscopique d’abord en la laissant tomber dans une bouteille d’encre de sorte que toute la couche externe de la glande soit couverte. Ensuite, la glande est découpée horizontalement en zones minces, en portant une attention particulière à la zone de la glande où se trouve le cancer. Si la tumeur est observée « en butée » contre une zone encrée, cela signifie que le scalpel du chirurgien a coupé la tumeur pendant l’opération, laissant la tumeur dans le corps du patient.

La présence d’une marge positive peut être plus ou moins grave selon le score de Gleason et l’étendue des marges. Des données récentes en France suggèrent que le risque de rechute future du cancer chez les hommes ayant subi une prostatectomie avec des marges positives dépend de l’étendue des marges, avec une récidive allant d’environ 12 % pour les marges inférieures à 3 mm à 54 % pour les marges supérieures à 3 mm. . Cependant, lorsque le score de Gleason est plus élevé, ou si les marges positives sont importantes, le risque de rechute future peut approcher 100 %.

Traitement ultérieur lorsque les marges sont positives

Décider d’un traitement ultérieur après la chirurgie lorsque les marges sont positives peut être difficile. Une option consiste simplement à observer la situation tout en surveillant de près les niveaux de PSA. Cette approche est plus attrayante lorsque le score de Gleason est inférieur et que les marges positives sont moins étendues. Les hommes qui restent en rémission peuvent éviter complètement les effets secondaires des rayonnements liés au traitement. En cette ère de technologie en évolution rapide, les hommes qui subissent un traitement retardé pour un PSA croissant dans les années à venir peuvent également « grand-père » dans une ère de thérapie améliorée qui est moins toxique et plus efficace.

Pour les hommes qui décident de poursuivre l’observation, la surveillance du PSA doit être effectuée avec une technologie ultrasensible. Ensuite, si le PSA augmente, le traitement peut être initié à un stade très précoce, lorsque le PSA est encore inférieur à 0,1. Les taux de guérison sont meilleurs lorsque le traitement est commencé à un niveau inférieur de PSA.

Lorsque les marges chirurgicales sont positives, plusieurs études montrent que l’irradiation immédiate de la fosse prostatique réduira les taux de rechute et pourrait légèrement améliorer les taux de survie à 10 ans. Cependant, étant donné que seulement 50 % des hommes rechuteront, attendre la preuve d’une augmentation du PSA avant de commencer la radiothérapie peut être une alternative raisonnable. Généralement, le processus de contrôle consiste à contrôler le PSA tous les 3 mois. Le rayonnement est initié si le PSA dépasse 0,1 ou 0,2.

La radiothérapie est le traitement le plus courant pour la gestion d’une rechute locale après la chirurgie. Bien que la radiothérapie soit souvent efficace, la possibilité de métastases microscopiques en dehors de la fosse prostatique dans une autre zone du corps doit être envisagée. La radiothérapie à la fosse seule ne sera pas curative si la maladie s’est propagée. Malheureusement, une détermination finale sur la présence ou l’absence de métastases microscopiques ne peut jamais être certaine. Aucune technologie actuelle ne détecte systématiquement les maladies microscopiques avec une précision de 100 %.

Les professionnels expérimentés ont appris par expérience que les métastases microscopiques sont plus susceptibles d’être présentes lorsque le score de Gleason est élevé et lorsque les marges chirurgicales positives sont plus étendues. Dans ces situations, le champ de rayonnement devrait probablement être étendu pour couvrir les ganglions lymphatiques. L’hormonothérapie avec Lupron est également couramment recommandée.

Marges positives multiples

La surveillance du cancer de la prostate sans traitement immédiat n’est pas appropriée pour les hommes qui ont plusieurs marges positives. Des marges multiples signifient généralement que le cancer d’origine était volumineux et de haut grade. Un programme de surveillance dans cette situation est inapproprié car les cancers agressifs réapparaissent presque toujours à un moment donné. Retarder le traitement laisse simplement plus de temps au cancer pour se développer et se propager.

Les hommes présentant de multiples marges positives après la chirurgie doivent être pris en charge avec une approche de traitement multimodale qui comprend la radiothérapie, l’hormonothérapie et peut-être même la chimiothérapie. Fondamentalement, il est temps de faire un dernier effort agressif pour guérir la maladie. Il existe une variation substantielle parmi les experts quant au protocole exact à recommander. Cependant, en général, les programmes de traitement ont tendance à imiter la façon dont les maladies nouvellement diagnostiquées à haut risque sont gérées (voir ci-dessous). Des programmes de recherche étudient également l’ajout d’agents hormonaux plus puissants, tels que Xtandi ou Zytiga, ou l’ajout de quatre à six cycles de chimiothérapie avec Taxotere pour voir si les taux de guérison peuvent être encore améliorés.

C’est une bonne idée d’attendre quelques mois après l’opération avant de commencer le traitement. Cela offre un certain temps de guérison et, espérons-le, permettra de rétablir le contrôle urinaire avant de commencer le traitement. Retarder davantage, dans l’espoir que la fonction érectile reprenne, un processus qui peut prendre jusqu’à deux ans, n’est généralement pas prudent. En supposant qu’il n’y ait pas eu de complications imprévues, l’hormonothérapie avec Lupron et Casodex est initiée et poursuivie pendant 12 à 18 mois. (L’hormonothérapie est associée à un certain nombre d’effets secondaires potentiels, dont certains peuvent être atténués par des médicaments, un régime alimentaire et de l’exercice.) Une consultation avec un radiothérapeute expérimenté, qui a de l’expérience dans le traitement des ganglions lymphatiques pelviens, devrait également être obtenu.

Le conseil habituel pour les hommes avec des marges positives multiples est de commencer une radiothérapie dirigée vers la fosse prostatique et les ganglions lymphatiques pelviens. Les ganglions pelviens sont le premier point de départ du cancer s’il doit se propager. Le rayonnement commence environ 60 jours après l’initiation du Lupron et du Casodex.

Après la fin de la radiothérapie et de l’hormonothérapie, une surveillance continue est nécessaire. Les taux de testostérone et de PSA sont surveillés tous les trois mois pendant deux ans, puis tous les six mois pendant les trois années suivantes. La surveillance de la testostérone peut s’arrêter une fois que les niveaux normaux sont revenus. Tous les hommes qui ont subi une radiothérapie, même ceux qui ont été guéris, auront besoin d’une surveillance annuelle à vie en raison du risque de tumeurs secondaires radio-induites de la vessie ou du rectum. Bien que ces types de tumeurs soient rares, une détection précoce conduit à un traitement moins toxique et plus efficace.