Qu’est-ce que la liste des médicaments et la tarification d’un assureur-maladie ?

Un formulaire de médicaments est une liste de médicaments sur ordonnance qui sont préférés par votre régime d’assurance-maladie. Si vous avez une assurance privée ou une couverture gouvernementale pour vos ordonnances, vous familiariser avec le formulaire de médicaments de votre payeur peut vous faire économiser temps et argent. Un formulaire comprend des médicaments sur ordonnance, et il comprend généralement également des médicaments génériques et de marque.

Que votre payeur soit une compagnie d’assurance privée, Medicare, Tricare, Medicaid ou un autre programme, il tient une liste des médicaments qu’il paiera et les classe sur son formulaire en fonction de celui qu’il préfère que vous utilisiez.

Niveaux du formulaire

Un formulaire répertorie généralement de nombreux médicaments et les classe dans des groupes décrits comme des niveaux. Les médicaments de niveau 1 ne nécessitent généralement pas d’autorisation préalable et vous coûteront souvent peu ou pas de co-paiement. Les niveaux supérieurs peuvent nécessiter l’approbation de votre assurance et peuvent vous coûter une quote-part élevée.

• Niveau 1 ou niveau I : Les médicaments de niveau 1 se limitent généralement aux médicaments génériques, qui sont les médicaments les moins chers. Parfois, les médicaments de marque à bas prix entreront également dans ce niveau. Les médicaments de niveau I sont généralement automatiquement approuvés par votre assurance et vous coûtent la quote-part la plus basse offerte par votre régime.

• Niveau 2 ou niveau II : le niveau II est généralement composé de médicaments de marque ou de génériques plus chers. Votre payeur aura une liste de médicaments de marque qu’il préfère, qui sont généralement au bas de l’échelle en termes de coût. Les médicaments de niveau II peuvent nécessiter une autorisation préalable de votre compagnie d’assurance.

• Niveau 3 : ou Niveau III : Les médicaments de marque les plus chers coûtent plus cher et sont considérés comme non préférés. Les médicaments de niveau III nécessitent généralement une autorisation préalable, votre fournisseur de soins de santé expliquant à votre assureur-maladie pourquoi vous devez prendre ce médicament particulier au lieu d’une option moins chère. Ces médicaments vous coûteront une quote-part plus élevée que les niveaux inférieurs.

• Niveau 4 ou Niveau IV, également appelés médicaments de spécialité : il s’agit généralement de médicaments pharmaceutiques nouvellement approuvés que votre payeur souhaite décourager en raison de leur coût. Le niveau IV est une désignation plus récente, utilisée pour la première fois en 2009. Ces médicaments nécessitent presque toujours une autorisation préalable et la preuve de votre fournisseur de soins de santé que vous n’avez pas d’option moins chère. Votre assureur peut vous attribuer une quote-part spécifique en dollars ou vous demander de payer un pourcentage du coût, allant de 10 à 60 %. Par exemple, un médicament chimiothérapeutique très coûteux, au prix de 1 400 $ par mois, peut vous coûter 600 $ par mois. Chaque assureur a sa propre politique concernant votre taux en ce qui concerne le niveau 4.

Pourquoi les médicaments sont répertoriés dans les niveaux

La liste des niveaux d’un médicament est fonction de trois éléments : son coût réel, le coût négocié par le payeur et s’il existe des options moins chères. Plus le médicament coûte cher au payeur, plus le palier est élevé.Mais les niveaux sont également basés sur la classe de médicament.

Classe de médicament

Une classe de médicaments décrit un groupe de médicaments qui traitent tous la même maladie. Différents médicaments dans chaque classe de médicaments sont répertoriés dans différents niveaux en fonction du coût. Par exemple, la classe de médicaments qui aident les personnes atteintes de RGO (reflux gastro-œsophagien) est appelée inhibiteurs de la pompe à protons ou IPP. L’IPP le moins cher est le générique, appelé oméprazole, et il se trouve généralement au niveau I. Certains des IPP de marque à prix moyen, comme Prevacid, sont généralement répertoriés au niveau II. Les PPI les plus chers, comme Aciphex ou Nexium, sont cotés au Tier III.

Le coût négocié de votre payeur

Un payeur peut négocier un prix avec le fabricant ou le distributeur de l’un des médicaments les plus chers, comme Aciphex ou Nexium, jusqu’à un point très bas. S’ils réussissent, ce médicament peut devenir une « marque préférée », ce qui signifie généralement qu’il devient un médicament de niveau II. S’ils ne peuvent pas le négocier suffisamment bas, il sera placé au niveau III et cela coûtera généralement également aux patients une quote-part plus élevée.

Générique vs. Marque

Les études de recherche comparent souvent les médicaments génériques aux médicaments de marque en termes de leur efficacité et de leur tolérance. Ces données sont souvent utilisées par les assureurs pour soutenir le placement des médicaments coûteux à un niveau élevé si les génériques fonctionnent tout aussi bien. De même, les prestataires de soins de santé l’utilisent souvent comme preuve pour les demandes de pré-autorisation lorsqu’ils craignent qu’un générique ne fonctionne pas aussi bien qu’une marque.

Trouver le formulaire de votre assureur-maladie

Tout payeur de soins de santé mettra son formulaire à votre disposition parce qu’il veut que vous l’ayez et que vous l’utilisiez – vos faibles frais remboursables se traduisent généralement par de faibles coûts pour votre payeur. Le formulaire complet est souvent disponible sur un site Web de payeur, ou vous pouvez appeler le numéro du service client et leur demander de vous l’envoyer par la poste.

Il n’est pas inhabituel pour un payeur d’apporter des modifications à son formulaire ou de déplacer un médicament d’un niveau à un autre. Si vous prenez un médicament quotidiennement ou régulièrement, vous pouvez être avisé lorsqu’un quart de travail a lieu. Vous voudrez vérifier chaque année pendant l’inscription ouverte, lorsque vous aurez la possibilité d’apporter des modifications à votre régime de couverture, pour voir si votre médicament a changé de position dans le formulaire du payeur.

Si vous avez une compréhension de base des classes de médicaments et des niveaux de prix, vous pouvez travailler avec votre fournisseur de soins de santé pour choisir le médicament qui vous coûtera le moins cher. Passez en revue la catégorie d’ordonnance et trouvez la position de votre médicament dans le formulaire de votre payeur pour vous assurer que vous obtenez le médicament dont vous avez besoin pour le moins cher possible.