Comprendre l’écart de couverture de Medicare Part D

Le trou de beignet, ou écart de couverture, a longtemps été l’un des éléments les plus controversés de la prestation de médicaments sur ordonnance de la partie D de Medicare et une préoccupation pour de nombreuses personnes qui ont adhéré à un régime d’assurance-médicaments de la partie D. La bonne nouvelle est que la Loi sur les soins abordables a fermé le trou du beignet à partir de 2020, après plusieurs années à le réduire lentement. Le trou du beignet fermé en 2019 pour les médicaments de marque (un an plus tôt, grâce à la loi de finances bipartite de 2018),et en 2020 pour les médicaments génériques. Mais en raison de la façon dont les plans Medicare Part D sont conçus, le concept de trou de beignet joue toujours un rôle important dans le montant que les gens doivent payer pour leurs médicaments.

Si vous êtes inscrit à un plan Medicare Part D, vous payez désormais un maximum de 25 % du coût de vos médicaments une fois que vous avez atteint la franchise de votre plan (si vous en avez une). Certains régimes sont conçus avec des quotes-parts qui s’élèvent à moins de 25 % du coût du médicament, mais une fois la franchise atteinte, les régimes de la partie D ne peuvent pas imposer un partage des coûts supérieur à 25 % du coût du médicament.

Comment le trou du beignet fonctionnait avant 2020

Avant que l’ACA ne ferme le trou des beignets, certaines personnes âgées devaient payer des coûts beaucoup plus élevés pour leurs médicaments après avoir atteint un certain niveau de dépenses en médicaments au cours de l’année. Ces coûts plus élevés se poursuivraient jusqu’à ce que la personne atteigne un autre seuil, après quoi les coûts diminueraient à nouveau.

Lorsque les plans de la partie D sont devenus disponibles pour la première fois en 2006, les bénéficiaires ont payé 100 % de leurs frais de médicaments pendant qu’ils étaient dans cette fenêtre de dépenses (connue sous le nom d’écart de couverture, ou plus communément, de « trou de beignet »). En d’autres termes, ils paieraient une franchise, puis le régime de la partie D paierait une partie importante de leurs coûts de médicaments, mais seulement jusqu’à ce que leurs dépenses soient suffisamment élevées pour entrer dans le trou du beigne. À ce stade, l’inscrit commencerait à payer 100 % de ses frais de médicaments et devrait continuer à le faire jusqu’à ce qu’il atteigne ce que l’on appelle le niveau de couverture catastrophique. Les coûts de l’inscrit baisseraient à ce stade, bien qu’ils ne tombent jamais à 0 $, car Medicare Part D n’a pas de plafond sur le total des frais remboursables.

L’article 3301 de la Loi sur les soins abordables, qui a été promulguée en 2010, a commencé à réduire progressivement le pourcentage des coûts des médicaments que les inscrits à la partie D devaient payer pendant qu’ils étaient dans le trou de beignet.En 2020, il était tombé à 25 %, ce qui correspond à la façon dont un régime « standard » de la partie D couvre les coûts des médicaments pendant la fenêtre de couverture initiale (après la franchise, mais avant le début du trou de beigne). Ainsi, sur un plan standard, l’adhérent paie maintenant la franchise, puis paie 25 % du coût des médicaments jusqu’à la limite de couverture catastrophique, sans changement pendant le trou de beigne.

Mais la plupart des plans de la partie D n’utilisent pas la conception de plan standard. Au lieu de cela, ils ont tendance à utiliser les quotes-parts pendant la période de couverture initiale, au lieu de demander aux inscrits de payer 25 % du coût de leurs médicaments. Ces quotes-parts s’élèvent souvent à moins de 25 % du coût d’un médicament, ce qui signifie que les coûts des médicaments d’une personne peuvent encore augmenter une fois qu’ils atteignent le seuil de dépenses où le niveau de couverture initial se termine et le trou de beigne commence.

Ainsi, bien que le trou de beignet soit maintenant « fermé », les bénéficiaires doivent toujours payer une partie de leurs frais de médicaments pendant qu’ils sont dans le trou de beignet, et il se peut que ce soit une partie plus importante qu’ils ne payaient pendant la période de couverture initiale (c’est-à-dire après la franchise et avant le trou du beigne).

Comment fonctionne le Donut Hole en 2020

Chaque année, le gouvernement fédéral fixe une franchise maximale pour les régimes de la partie D et établit les montants en dollars pour les seuils où le trou de beigne commence et se termine. Voici comment fonctionnent ces chiffres en 2020 (notez que tous ces montants sont indexés chaque année, ils ont donc tendance à augmenter avec le temps) :

• Franchise : si vous êtes inscrit à un régime d’assurance-médicaments sur ordonnance de Medicare, vous devrez peut-être payer jusqu’à 435 $ de vos coûts de médicaments, selon votre régime.C’est ce qu’on appelle la franchise. Certains régimes n’ont pas de franchise ou ont une franchise plus petite, mais aucun régime de la partie D ne peut avoir une franchise supérieure à ce montant.

• Niveau de couverture initial : Au cours de la phase de couverture initiale (une fois la franchise atteinte, en supposant que le régime a une franchise), vous payez une quote-part ou une coassurance, et votre régime d’assurance-médicaments de la partie D paie sa part pour chaque médicament couvert jusqu’à ce que votre montant combiné (y compris votre franchise) atteint 4 020 $.

• Entrer dans le trou du beigne : Une fois que vous et votre régime d’assurance-médicaments de la partie D avez dépensé 4 020 $ pour les médicaments couverts, vous serez dans le trou du beigne. Avant 2011, vous auriez dû payer le coût total de vos médicaments sur ordonnance à ce stade. Mais maintenant que l’ACA a fermé le trou du beignet, vous paierez 25 % du coût de vos médicaments pendant que vous êtes dans le trou du beignet. Encore une fois, le trou du beignet est « fermé » car 25 % du coût est le même que ce que vous paieriez dans le niveau de couverture initial avec une conception de plan standard. Mais comme la plupart des plans n’ont pas de conception standard, il est très probable que 25 % du coût de vos médicaments (pendant que vous êtes dans le trou du beignet) s’élèvera à plus que ce que vous payiez avant d’entrer dans le trou du beignet.

• Quitter le trou de beignet : Le trou de beignet continue jusqu’à ce que votre coût total de votre poche atteigne 6 350 $ (une augmentation significative par rapport au niveau de 5 100 $ qui s’appliquait en 2019). Ce montant annuel des dépenses personnelles comprend les montants annuels de votre franchise, de votre quote-part et de votre coassurance, ainsi que la remise du fabricant sur les médicaments que vous obtenez pendant la période de couverture. Cela signifie que même si vous ne payez que 25 % du coût de vos médicaments lorsque vous êtes dans le trou du beignet, 95 % du coût de vos médicaments de marque seront pris en compte pour vous amener au niveau de 6 350 $ où vous sortirez de la trou de beignet et entrez le niveau de couverture catastrophique. Mais pour les médicaments génériques, seuls les 25 % que vous payez compteront pour amener vos dépenses à ce niveau de 6 350 $ où vous quitterez le trou du beignet, car il n’y a pas de remise du fabricant pour ces médicaments.

• Niveau de couverture catastrophique : lorsque vos dépenses en médicaments atteignent 6 350 $ en 2020, l’écart de couverture se termine et votre régime d’assurance-médicaments paie la plupart des coûts de vos médicaments couverts pour le reste de l’année. Vous serez alors responsable d’une petite quote-part (3,60 $ ou 8,95 $, selon que le médicament est un médicament générique/de marque préférée ou de marque non préférée) ou une coassurance (5 % du coût), selon le plus élevé des deux.(Il est important de noter que pour les médicaments très coûteux, 5 % du coût peut encore représenter un montant important chaque mois.) Ce niveau, lorsque vous ne payez qu’une très petite partie de vos coûts de médicaments, est appelé couverture catastrophique (ce terme est spécifique à Medicare Part D, et n’est pas la même chose que l’assurance maladie catastrophique).

Les dépenses décrites ci-dessus ne comprennent que le coût des médicaments sur ordonnance. Ils ne comprennent pas la prime mensuelle que vous payez pour le régime d’assurance-médicaments.

La couverture peut différer selon votre régime

Il est important de comprendre que votre régime d’assurance-médicaments sur ordonnance de la partie D peut différer du régime d’assurance-maladie standard uniquement si le régime vous offre une meilleure prestation. Par exemple, votre régime peut éliminer ou réduire le montant de la franchise, ou peut fixer vos coûts dans le niveau de couverture initial à quelque chose de moins de 25 % du coût total du médicament.

Exemples de la partie D de l’assurance-maladie

Afin de mieux comprendre combien les médicaments délivrés sur ordonnance peuvent vous coûter avec Medicare D, voici quelques exemples :

Charley Smith
Charley Smith prend trois médicaments pour traiter son hypertension et son taux de cholestérol élevé. Ces médicaments coûtaient environ 1 200 $ en 2020. Charley s’est inscrit à un régime de médicaments sur ordonnance de Medicare qui a une prime faible et offre la prestation de médicaments standard de Medicare, y compris une franchise et une couverture de médicaments standard dans le trou du beignet.

Voici ce que coûteront ses médicaments sur ordonnance dans le cadre du régime qu’il a choisi :

• Charley paiera une franchise de 435 $.
• Il paiera alors 25 % (coassurance) des 765 $ restants du coût de ses médicaments (1200 $ – 435 $ = 765 $). Ses frais supplémentaires au cours de cette période de couverture initiale seront de 191 $. (785 $ x 25 % = 191 $).
• Étant donné que Charley n’a pas atteint la limite de couverture initiale de 4 020 $, il n’entrera pas dans le trou du beigne.

Le coût total annuel estimé des médicaments sur ordonnance de Charley avec son plan Medicare Part D sera de 435 $ (franchise) + 191 $ (sa part de 25 % de ses coûts de médicaments) = 626 $ (plus ses primes mensuelles pour le plan Medicare Part D) .

Mary Jones
Mary Jones prend trois médicaments pour traiter son diabète de type 2, son hypertension artérielle et son taux de cholestérol élevé, tous des médicaments de marque. Ces médicaments coûtaient environ 5 500 $ en 2020. Mary a adhéré à un régime d’assurance-médicaments sur ordonnance de Medicare qui offre la prestation de médicaments standard de Medicare, y compris une franchise et une couverture standard lorsqu’elle est dans le trou du beignet.

Voici ce que coûteront ses médicaments sur ordonnance dans le cadre du régime qu’elle a choisi :

• Marie paiera une franchise de 435 $.
• Elle paiera alors 25 % du coût de ses médicaments pour les 3 585 $ de médicaments suivants (c’est-à-dire le plafond de 4 020 $ moins la franchise de 435 $) jusqu’à ce qu’elle atteigne l’écart de couverture. Ses frais supplémentaires au cours de cette période de couverture initiale seront d’environ 896 $ (puisque 25 % de 3 585 $ est de 851,25 $).
• Étant donné que Mary a atteint 4 020 $ de dépenses en médicaments (435 $ + 3 585 $ = 4 020 $), elle entrera dans le trou du beigne. Avant 2011, Mary aurait été responsable de 100 pour cent de ses coûts à ce stade. Mais en 2020, elle ne sera responsable que de 25 % de ses coûts de médicaments lorsqu’elle sera dans le trou du beignet. Elle restera dans le trou du beignet jusqu’à ce que le coût total de ses médicaments atteigne 6 350 $. Ce montant comprend sa franchise de 435 $, les 896 $ qu’elle a payés pendant le niveau de couverture initial, plus 95 % du coût de ses médicaments de marque pendant qu’elle était dans le trou du beigne (même si elle ne paie que 25 % du coût). Elle devra donc accumuler 5 019 $ en frais de médicaments supplémentaires — pendant qu’elle se trouve dans le trou du beigne — afin d’atteindre le niveau de couverture catastrophique, mais la majorité de ce montant sera couverte par le rabais du fabricant de 70 % qui s’applique aux médicaments de marque tout en la personne est dans le trou du beignet. Parce que le coût total des médicaments de Mary n’est que d’environ 5 500 $ en 2020, elle n’atteindra pas le niveau de couverture catastrophique. Au lieu de cela, elle restera dans le trou du beignet pour le reste de l’année, payant 25 % de ses coûts de médicaments. Cela équivaudra à environ 370 $, soit 25 % du coût restant de ses médicaments (coût total de 5 500 $, moins les 4 020 $ en frais de médicaments accumulés avant que Marie n’atteigne le trou du beigne).
• Bien que le trou de beignet se soit fermé pour les médicaments de marque (ce qui signifie que l’inscrit ne paie que 25 % du coût lorsqu’il est dans le trou de beignet), le concept du trou de beignet est toujours important pour sortir du trou de beignet et se déplacer à une couverture catastrophique. Si Mary devait se voir prescrire des médicaments coûteux supplémentaires au cours de l’année et que ses dépenses en médicaments augmentaient considérablement, le seuil supérieur du trou de beigne offrirait une protection financière, garantissant qu’elle ne paierait qu’une modeste quote-part ou 5 % du coût de ses médicaments après atteindre le niveau de couverture catastrophique. En d’autres termes, elle n’aurait pas à payer indéfiniment 25 % de ses médicaments. Mais encore une fois, il est important de noter que même 5 % d’un médicament très coûteux peut encore représenter une somme d’argent substantielle que certaines personnes doivent payer une fois qu’elles ont atteint le niveau de couverture catastrophique.

Le coût total annuel estimé des médicaments sur ordonnance de Mary pour l’année avec son plan Medicare Part D sera de 435 $ (franchise) + 896 $ (sa part de 25 % de sa couverture médicaments avant le trou de beignet) + 370 $ (ce qu’elle doit payer pendant qu’elle est dans le trou du beignet) = 1 701 $ (plus ses primes mensuelles pour le plan Medicare Part D).