Comment fonctionne l’autorisation préalable

Une autorisation préalable est une condition requise pour que votre fournisseur de soins de santé ou votre hôpital obtienne l’approbation de votre compagnie d’assurance maladie avant de vous prescrire un médicament spécifique ou d’effectuer une procédure médicale particulière. Sans cette approbation préalable, votre régime d’assurance maladie pourrait ne pas payer votre traitement, vous laissant à la place la facture.

Pourquoi les assureurs-maladie exigent une autorisation préalable

Il existe plusieurs raisons pour lesquelles un organisme d’assurance-maladie exige une autorisation préalable. Votre caisse d’assurance-maladie utilise l’obligation d’autorisation préalable pour maîtriser les dépenses de santé. Il veut s’assurer que :

• Le service ou le médicament que vous demandez est vraiment médicalement nécessaire.
• Le service ou le médicament suit les recommandations à jour pour le problème médical auquel vous faites face.
• Le médicament est l’option de traitement la plus économique disponible pour votre état. Par exemple, le médicament C (bon marché) et le médicament E (cher) traitent tous deux votre état. Si votre fournisseur de soins de santé vous prescrit le médicament E, votre régime d’assurance-maladie voudra peut-être savoir pourquoi le médicament C ne fonctionnera pas aussi bien. Si vous pouvez montrer que le médicament E est une meilleure option, il peut être préautorisé. S’il n’y a aucune raison médicale pour laquelle le médicament E a été choisi par rapport au médicament C moins cher, votre régime d’assurance-maladie peut refuser d’autoriser le médicament E. Certaines compagnies d’assurance exigent une thérapie par étapes dans des situations comme celle-ci, ce qui signifie qu’elles n’accepteront de payer le médicament E qu’après vous avez essayé le médicament C sans succès.
• Le service n’est pas dupliqué. C’est une préoccupation lorsque plusieurs spécialistes sont impliqués dans vos soins. Par exemple, votre pneumologue peut vous prescrire une tomodensitométrie thoracique sans se rendre compte qu’il y a à peine deux semaines, votre cancérologue vous a prescrit une tomodensitométrie thoracique. Dans ce cas, votre assureur n’autorisera pas la deuxième analyse avant de s’être assuré que votre pneumologue a vu l’analyse que vous avez subie il y a deux semaines et estime qu’une analyse supplémentaire est nécessaire.
• Un service continu ou récurrent vous aide réellement. Par exemple, si vous suivez une thérapie physique depuis trois mois et que vous demandez une autorisation pour trois mois supplémentaires, la thérapie physique aide-t-elle réellement ? Si vous faites des progrès lents et mesurables, les trois mois supplémentaires pourraient bien être pré-autorisés. Si vous ne faites aucun progrès ou si le physiothérapeute vous fait vous sentir plus mal, votre plan de santé pourrait ne pas autoriser d’autres séances de physiothérapie jusqu’à ce qu’il parle avec votre fournisseur de soins de santé pour mieux comprendre pourquoi il pense que trois mois supplémentaires de PT vous aidera.

En effet, une exigence d’autorisation préalable est un moyen de rationner les soins de santé. Votre plan de santé rationne l’accès payant à des médicaments et services coûteux, en veillant à ce que les seules personnes qui obtiennent ces médicaments ou services soient les personnes pour lesquelles le médicament ou le service est approprié. L’idée est de s’assurer que les soins de santé sont rentables, sûrs, nécessaires et appropriés pour chaque patient.

Mais les exigences d’autorisation préalable sont également controversées, car elles peuvent souvent entraîner des retards de traitement et peuvent constituer un obstacle entre les patients et les soins dont ils ont besoin. En particulier pour les patients atteints d’affections complexes et persistantes qui nécessitent un traitement intensif et/ou des médicaments coûteux, les exigences d’autorisation préalable continuelles peuvent entraver les progrès du patient et imposer des charges administratives supplémentaires aux médecins et à leur personnel.

L’ACA (Obamacare) et l’Autorisation Préalable

L’Affordable Care Act, promulguée en 2010, permet principalement aux assureurs de continuer à utiliser l’autorisation préalable comme moyen de contrôler les coûts et de s’assurer que les patients reçoivent un traitement efficace.

Mais il interdit aux régimes de santé sans droits acquis d’exiger une autorisation préalable pour consulter un OB-GYN et permet aux patients de choisir leur propre médecin de soins primaires (y compris les pédiatres ou les OB-GYN). Il interdit également aux régimes de santé d’exiger une autorisation préalable pour les soins d’urgence dans un hôpital hors réseau.

L’ACA accorde également aux personnes inscrites à des régimes de santé sans droits acquis l’accès à un processus d’appel interne et externe. Les assureurs ont 15 jours (ou moins, à la discrétion de l’État) pour répondre à une demande d’autorisation préalable non urgente. Si l’assureur refuse la demande, le patient (qui travaille généralement avec son fournisseur de soins de santé) peut faire appel, et l’assureur dispose de 30 jours pour répondre à l’appel.

En outre, la Mental Health Parity and Addiction Equity Act de 2008, qui a été élargie en vertu de la Affordable Care Act, interdit aux régimes de santé d’appliquer de manière disproportionnée les exigences d’autorisation préalable aux soins de santé mentale, par rapport à leurs exigences en matière de prestations médicales/chirurgicales.

De nombreux États ont également imposé leurs propres lois qui limitent le temps dont les assureurs disposent pour effectuer les examens d’autorisation préalable. Et certains États ont des exigences d’autorisation préalable électronique pour les médicaments, destinées à rendre le processus plus rapide et plus efficace. Mais les réglementations de l’État sur l’assurance maladie ne s’appliquent pas aux régimes auto-assurés parrainés par l’employeur, car ceux-ci sont plutôt réglementés au niveau fédéral par l’ERISA.