Votre conjoint et vous devriez-vous avoir des régimes d’assurance-maladie distincts?

Les conjoints ont tendance à être couverts par la même police d’assurance maladie. Mais ce n’est pas toujours possible, et ce n’est pas toujours l’option qui a le plus de sens. Jetons un coup d’œil aux règles qui s’appliquent à la couverture du conjoint et aux questions que vous devriez vous poser avant de décider si vous et votre conjoint devez ou pouvez souscrire à la même police d’assurance-maladie.

Exposition directe

Les familles doivent tenir compte de l’exposition totale des dépenses personnelles à tout plan ou plan de santé qu’elles ont ou envisagent. L’Affordable Care Act (ACA) a imposé un plafond sur le total des frais remboursables (pour le traitement en réseau des prestations de santé essentielles), qui est ajusté en fonction de l’inflation chaque année par le ministère de la Santé et des Services sociaux.

En 2021, le plafond des frais remboursables est de 8 550 $ pour une personne seule et de 17 100 $ pour une famille. (Ces limites ne s’appliquent pas aux régimes d’assurance-maladie bénéficiant de droits acquis ou de droits acquis).

Ainsi, si une famille choisit d’avoir un conjoint dans un régime et l’autre conjoint dans un régime distinct avec les enfants du couple, chaque régime aura sa propre limite de frais, et l’exposition totale pourrait être plus élevée qu’elle ne le serait si toute la famille était sur un seul plan.

Notez que Original Medicare n’a pas de plafond sur les frais remboursables, et cela n’a pas changé avec la Loi sur les soins abordables ; Les inscrits originaux à Medicare ont besoin d’une couverture supplémentaire—soit un plan Medigap, un plan Medicare Advantage ou une couverture d’un employeur actuel ou ancien—pour limiter les frais remboursables.

Besoins en soins de santé

Si l’un des conjoints est en bonne santé et que l’autre souffre de problèmes de santé importants, la meilleure décision financière pourrait être d’avoir deux polices distinctes.

Le conjoint en bonne santé peut choisir un plan à moindre coût avec un réseau de prestataires plus restrictif et une exposition directe plus élevée, tandis que le conjoint souffrant de problèmes de santé peut vouloir un plan à coût plus élevé doté d’un réseau de fournisseurs plus étendu et d’un -les frais de poche.

Ce ne sera pas toujours le cas, en particulier si l’un des conjoints a accès à un régime parrainé par l’employeur de haute qualité qui les couvrira tous les deux avec une prime raisonnable. Mais selon les circonstances, certaines familles trouvent qu’il est prudent de choisir des régimes distincts en fonction de besoins médicaux spécifiques.

Implications pour les comptes d’épargne-santé

Si vous avez un compte d’épargne-santé (HSA) ou si vous souhaitez en avoir un, vous voudrez être conscient des implications d’avoir des régimes d’assurance-maladie distincts.

En 2021, vous pouvez cotiser jusqu’à 7 200 $ à un compte d’épargne santé si vous avez une couverture « familiale » dans le cadre d’un régime de santé à franchise élevée (HDHP) qualifié par la HSA. La couverture familiale signifie qu’au moins deux membres de la famille sont couverts par le régime (c. Si vous avez un régime qualifié HSA en vertu duquel vous êtes le seul membre assuré, votre limite de cotisation HSA en 2021 est de 3 600 $.??

Il est important de comprendre que bien que les HDHP puissent fournir une couverture familiale, les HSA ne peuvent pas être détenues conjointement. Ainsi, même si toute votre famille est sur un HDHP et que la contribution familiale s’élève à un seul HSA, elle appartiendra à un seul membre de la famille. Si vous et votre conjoint souhaitez avoir votre propre HSA, vous pouvez chacun en établir un et répartir la contribution familiale totale entre les deux comptes (notez que bien que les HSA ne soient pas détenus conjointement, vous êtes autorisé à retirer de l’argent pour couvrir les frais médicaux de votre conjoint ou personnes à charge, comme vous pouvez le faire pour vos propres frais médicaux).

Si l’un de vous a un régime qualifié HSA (sans membre de famille supplémentaire sur le plan) et l’autre a un régime d’assurance maladie qui n’est pas qualifié HSA, votre contribution HSA sera limitée au montant personnel.

Assurance-maladie parrainée par l’employeur

Près de la moitié de tous les Américains obtiennent leur assurance maladie d’un régime parrainé par l’employeur, de loin le type de couverture le plus important. Si les deux conjoints travaillent pour des employeurs qui offrent une couverture, ils peuvent chacun avoir leur propre régime.

Si les employeurs offrent une couverture aux conjoints, le couple peut décider s’il est logique d’avoir ses propres régimes ou d’ajouter un conjoint au régime parrainé par l’autre employeur. Mais il y a plusieurs choses à garder à l’esprit lorsque vous décidez de la meilleure ligne de conduite :

Couverture de conjoint non requise

Les employeurs ne sont pas tenus d’offrir une couverture aux conjoints. La Loi sur les soins abordables oblige les grands employeurs (50 travailleurs ou plus) à offrir une couverture à leurs employés à temps plein et à leurs enfants à charge. Mais rien n’oblige les employeurs à offrir une couverture aux conjoints des employés.

Cela dit, la majorité des employeurs qui offrent une couverture permettent aux conjoints de s’inscrire au régime.Certains employeurs n’offrent une couverture de conjoint que si le conjoint n’a pas accès à son propre régime parrainé par l’employeur.

Problème familial

En vertu de l’ACA, la couverture offerte par les grands employeurs à leurs employés à temps plein doit être considérée comme abordable, faute de quoi l’employeur s’expose à des sanctions financières. Mais la détermination de l’abordabilité est basée sur le coût de la prime de l’employé, quel que soit le coût d’ajout de personnes à charge ou d’un conjoint au régime.

C’est ce qu’on appelle le problème familial, et certaines familles font face à des coûts importants pour ajouter la famille au régime parrainé par l’employeur, mais sont également inéligibles aux subventions dans le cadre de l’échange.

Les employeurs supportent souvent les coûts

Mais de nombreux employeurs paient la part du lion du coût pour ajouter des membres de la famille, même s’ils ne sont pas obligés de le faire. En 2020, les primes totales moyennes pour la couverture familiale dans le cadre des régimes parrainés par l’employeur étaient de 21 342 $ et les employeurs ont payé en moyenne près de 74 % de ce coût total.

Mais le montant payé par les employeurs varie considérablement selon la taille de l’organisation; les petites entreprises sont beaucoup moins susceptibles de payer une partie importante de la prime pour ajouter des personnes à charge et des conjoints à la couverture de leurs employés.??

Suppléments pour conjoint

Certains employeurs ajoutent des suppléments aux primes pour les conjoints si le conjoint a une option de couverture sur son propre lieu de travail. En 2020, environ 13 % des employeurs facturaient un supplément, en plus des primes régulières, si le conjoint d’un employé avait une option de couverture auprès de son propre employeur mais la rejetait et préférait être couvert par le régime de son conjoint.

Si votre employeur fait cela, le coût total devra être pris en considération lorsque vous calculez les chiffres pour voir s’il est préférable d’avoir les deux conjoints sur le même plan, ou que chaque conjoint utilise son propre plan parrainé par l’employeur.

Ce sont des questions que vous voudrez aborder avec votre service des ressources humaines pendant votre période d’inscription initiale au régime de santé et votre période d’inscription ouverte annuelle. Mieux vous comprendrez la position de votre employeur sur la protection du conjoint (et la position de l’employeur de votre conjoint), mieux vous serez outillé pour prendre une décision.

Assurance maladie individuelle

Si vous souscrivez votre propre assurance maladie, soit par l’intermédiaire de la bourse de l’assurance maladie (également connue sous le nom de marché de l’assurance maladie) soit en dehors de la bourse, vous êtes sur ce que l’on appelle le marché individuel (parfois appelé marché individuel/familial). Vous avez la possibilité de mettre les deux conjoints sur un même régime ou de choisir deux régimes différents.

Vous pouvez choisir des plans distincts même si vous vous inscrivez à l’échange avec des subventions premium. Pour bénéficier des subventions, les inscrits mariés doivent déposer une déclaration de revenus commune, mais ils ne doivent pas nécessairement être affiliés au même régime d’assurance maladie. L’échange calculera le montant total de votre subvention en fonction du revenu de votre ménage et l’appliquera aux polices que vous sélectionnez.

Vous rapprocherez les subventions sur votre déclaration de revenus de la même manière que si vous aviez une seule police couvrant votre famille, et le montant total de la subvention que vous recevrez sera le même que si vous étiez ensemble sur un même plan (le montant que vous payez les primes seront différentes, cependant, puisque le coût total avant subvention pour les deux régimes sera probablement différent du coût total avant subvention pour avoir les deux conjoints sur un seul régime).

Vous pouvez également choisir d’avoir un conjoint pour obtenir un plan en bourse et l’autre un plan hors bourse. Cela pourrait être quelque chose à considérer si, par exemple, un conjoint reçoit un traitement médical de prestataires qui ne sont en réseau qu’avec des transporteurs hors bourse.

Mais gardez à l’esprit qu’il n’y a pas de subventions disponibles en dehors de l’échange, donc le conjoint avec un plan hors bourse paiera le plein prix pour la couverture.

Et bien que le conjoint couvert par l’échange soit toujours admissible à des subventions basées sur le revenu total du ménage et le nombre de personnes dans le ménage, le montant total de la subvention pourrait être considérablement inférieur à ce qu’il aurait été si les deux conjoints s’étaient inscrits à un régime par le biais de la échanger. Voici un article qui illustre comment cela fonctionne.

Assurance-maladie parrainée par le gouvernement

Dans certains cas, l’un des conjoints peut être admissible à l’assurance-maladie parrainée par le gouvernement, tandis que l’autre ne l’est pas. Voici quelques exemples :

• L’un des conjoints atteint 65 ans et devient éligible à Medicare, tandis que l’autre a encore moins de 65 ans. Même une fois que les deux conjoints sont éligibles à Medicare, toute la couverture Medicare est individuelle plutôt que familiale. Chaque conjoint aura une couverture distincte au titre de Medicare, et s’il souhaite une couverture supplémentaire (soit via un plan Medicare Advantage qui remplace Original Medicare, soit Medigap et Medicare Part D pour compléter Original Medicare), chaque conjoint aura sa propre police.
• L’un des conjoints est handicapé et a droit à Medicaid ou Medicare, tandis que l’autre est valide.
• Une femme enceinte peut être admissible à Medicaid ou CHIP (les directives varient selon les États), contrairement à son conjoint.??

Lorsqu’un des conjoints est éligible à l’assurance-maladie publique, l’autre peut continuer à avoir une assurance-maladie privée. Ce genre de situation peut évoluer avec le temps.

Par exemple, une femme enceinte peut ne plus être admissible à Medicaid ou CHIP après la naissance du bébé et peut avoir besoin de revenir à un régime d’assurance maladie privé à ce stade.

Il n’y a pas de solution unique pour savoir si les conjoints doivent être affiliés au même régime d’assurance-maladie. Dans certains cas, ils n’ont pas accès aux mêmes plans, et dans d’autres cas, il est avantageux pour eux d’avoir des plans séparés, pour diverses raisons.