Quand l’assurance-maladie ne paiera pas pour les soins à domicile

L’assurance-maladie n’est pas un guichet unique. Bien qu’il couvre un large éventail de services, il peut vous laisser vous débrouiller seul en ce qui concerne certains soins de santé essentiels à mesure que vous vieillissez. Par exemple, il ne couvre pas les verres correcteurs (par exemple, les lentilles de contact ou les lunettes), les prothèses dentaires, les appareils auditifs ou les cannes blanches pour les aveugles. Certains médicaments ne sont pas non plus sur la table, même si vous avez un régime d’assurance-médicaments sur ordonnance de la partie D.

C’est parce que Medicare ne considère pas ces choses comme médicalement nécessaires. Malheureusement, ce qu’ils ne considèrent pas non plus comme médicalement nécessaires, ce sont les soins de garde et le placement de longue durée en maison de retraite.

Qu’est-ce que la garde d’enfants ?

Aux yeux des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), les soins de garde sont des soins qui ne doivent pas être effectués par un professionnel de la santé qualifié ou agréé tel qu’un médecin, une infirmière ou un thérapeute (par exemple, des psychologues cliniciens, des physiothérapeutes , ergothérapeutes et orthophonistes). Les soins de garde comprennent souvent une aide pour le bain, le nettoyage, la cuisine, l’habillage, l’hygiène et même la marche ou la mobilisation.

Malheureusement, de nombreuses personnes âgées en maison de retraite sont là pour des raisons de sécurité. Ils sont incapables de vivre de manière autonome en raison de la démence ou d’autres problèmes de santé, et il se peut qu’ils n’aient pas de famille ou de proches qui puissent les soutenir.

Selon le rapport Vital Health Statistics de février 2019 du département américain de la Santé et des Services sociaux (HHS), la majorité des personnes dans les maisons de soins infirmiers ont besoin de soins de garde. Les pourcentages de personnes ayant besoin d’aide sont considérables :

• Baignade : 96,7%

• Habillage : 92,7%

• Manger : 59,9 %

• Toilette : 89,3 %

• Transfert dans ou hors du lit : 86,8 %

• Marche : 92 %

Un besoin croissant de soins en maison de retraite

Selon le même rapport du HHS, il y avait 1,7 million de lits de maisons de retraite agréées disponibles en 2016 et 1,4 million de résidents de longue durée dans ces lits. En regardant de plus près, 16,1 % de ces résidents avaient entre 65 et 74 ans, 25,5 % entre 75 et 84 ans et 43,5 % avaient 85 ans et plus.

On estime que 10 000 baby-boomers auront 65 ans chaque jour jusqu’en 2030,et heureusement pour eux, l’espérance de vie est également à la hausse. En 2016, l’espérance de vie aux États-Unis était en moyenne de 78,6 ans, soit une augmentation de 8,9 ans par rapport à 1960.Le seul problème est que vivre plus longtemps augmente les chances d’avoir plusieurs problèmes de santé chroniques, ce qui augmente le risque de débilité.

En 2019, 5,8 millions d’Américains avaient reçu un diagnostic de maladie d’Alzheimer et ce nombre devrait atteindre 14 millions d’ici 2050. En fait, la maladie d’Alzheimer et la démence représentent plus de 50 % de toutes les admissions en maison de retraite.

Compte tenu de ces facteurs, de plus en plus de personnes âgées auront probablement besoin de soins de longue durée en maison de retraite.

Le coût réel des soins en maison de retraite

Les soins à domicile ne sont pas bon marché. Le coût mensuel moyen aux États-Unis pour une chambre partagée en 2019 est de 7 513 $ par mois. Pour une chambre privée, c’est 8 517 $ par mois.

La maison de soins infirmiers moyenne coûte à un résident 09 155 $ par an pour une chambre partagée et 102 200 $ pour une chambre privée.

Ces chiffres peuvent varier en fonction de votre lieu de résidence. Les cinq États les plus chers sont l’Alaska, le Connecticut, le Massachusetts, New York et Hawaï, dans cet ordre, certaines maisons de soins infirmiers en Alaska coûtant jusqu’à 32 219 $ par mois !

Les États les moins chers pour les soins en maison de retraite sont l’Oklahoma, le Missouri, la Louisiane, le Kansas et l’Arkansas, avec des tarifs mensuels moyens de l’ordre de 5 000 $.

Pour mettre cela en perspective, le paiement moyen des prestations de retraite de la sécurité sociale en décembre 2016 était de 1 474,77 $ par mois pour un total général de 17 697,24 $ par an.

Sur la base de ces chiffres, il n’est pas surprenant que peu de personnes puissent payer elles-mêmes les soins en maison de retraite. Vers qui les gens peuvent-ils se tourner pour obtenir une couverture pour les soins en maison de retraite? Quelles sont vos options ?

Couverture de l’assurance-maladie pour les soins à domicile

Ce n’est pas que Medicare ne paie pas pour les soins en maison de retraite. Cela paie pour certains, mais seulement si vous avez été récemment admis à l’hôpital et seulement si vous avez besoin de soins qualifiés au moins cinq jours par semaine.

Non seulement vous devez avoir été hospitalisé pour bénéficier de cette couverture Medicare Part A, mais vous devez également avoir été hospitalisé pendant au moins trois jours. De manière délicate, le jour où vous êtes transféré dans un établissement de soins infirmiers qualifié ne compte pas, et encore plus délicat est la façon dont CMS définit les soins aux patients hospitalisés.

De nos jours, vous pouvez passer la nuit à l’hôpital, mais cela ne signifie pas que vous êtes un patient hospitalisé. Grâce à la législation mise en place en octobre 2013, connue sous le nom de règle des deux minuits, vous ne pouvez être pris en compte pour des soins hospitaliers (soins couverts par Medicare Part A) que si votre séjour doit durer plus de deux minuits et si votre niveau de soins est considérée comme médicalement nécessaire. Cela signifie que vous ne pouvez pas être à l’hôpital pour recevoir des soins qui pourraient tout aussi bien être administrés ailleurs.

Dans le cas contraire, vous serez placé en observation, soins couverts par Medicare Part B.

Dans le cas où vous obtenez une approbation pour des soins infirmiers qualifiés, Medicare Part A couvre les 20 premiers jours pour vous. Pour les jours 21 à 100, vous paierez 176 $ par jour à partir de 2020. Après 100 jours, vous êtes seul.

Couverture Medicaid pour les soins à domicile

Medicare ne propose que des soins de courte durée en maison de retraite. C’est pourquoi tant de gens se tournent vers Medicaid. Selon le rapport Vital Health Statistics 2019, 61,2% des résidents des maisons de soins infirmiers ont utilisé Medicaid comme source de paiement.

Tout le monde n’a pas droit à Medicaid. L’admissibilité diffère pour les enfants, les femmes enceintes et les autres adultes. Les États qui ont étendu Medicaid en vertu de la Loi sur les soins abordables ont ouvert l’éligibilité aux personnes célibataires sans enfants, tandis que d’autres États peuvent exclure ces personnes de la couverture.

De plus, le programme s’adresse aux personnes à faible revenu. Même si, à bien y penser, peu de personnes âgées auront beaucoup d’argent en réserve après avoir commencé à payer pour les soins de longue durée en maison de retraite.

En termes de ses exigences financières, Medicaid détermine l’éligibilité en fonction de votre revenu mensuel et de vos actifs. Ces actifs comprennent les rentes, les comptes bancaires, les automobiles (à l’exception de votre véhicule principal), les obligations, les montants en espèces dépassant 2 000 $, la valeur de rachat des polices d’assurance-vie (s’applique aux polices « vie entière » et « vie universelle », pas aux polices d’assurance-vie temporaire) , les plans Keogh, les IRA, les fonds du marché monétaire, les fonds communs de placement, les fonds de pension, l’immobilier (exclut votre résidence principale jusqu’à une certaine valeur selon l’état), les actions et les options d’achat d’actions.

Chaque État définit en fin de compte son propre seuil financier d’éligibilité, mais le gouvernement fédéral fixe une exigence minimale pour chaque État. Vous devrez rechercher les exigences de votre état pour voir si vous êtes admissible.

De nombreuses personnes âgées dépensent leurs actifs pour être admissibles à Medicaid. D’autres tentent de protéger leurs biens en les transférant à leur famille et à leurs proches.

Attention cependant ! Tout transfert d’actifs dans les 60 mois suivant votre demande Medicaid sera pris en considération. Les transferts qui se produisent pendant cette période rétrospective pourraient entraîner des pénalités de la part de Medicaid, ce qui pourrait retarder votre couverture de soins pendant des mois, voire des années. Cela dépendra du montant que vous avez transféré et dans quel état vous vivez. Il est préférable de parler avec un avocat spécialisé dans le droit des personnes âgées pour discuter de vos options avant d’organiser un transfert.

Couverture privée pour les soins en foyer de soins

Il est possible de souscrire une assurance soins de longue durée (SLD) pour aider à payer les soins en maison de retraite. Ces régimes d’assurance paient 5 pour cent de la couverture des foyers de soins aux États-Unis.

L’assurance SLD peut être utile si vous avez besoin de soins, mais les primes ont tendance à être chères et hors de portée pour de nombreuses personnes. Ces primes ont tendance à augmenter avec l’âge, surtout si votre santé se détériore. Les personnes de plus de 65 ans qui ont des problèmes de santé chroniques pourraient voir des primes mensuelles se chiffrer en milliers de dollars.

La compagnie d’assurance peut vous refuser la couverture en fonction de conditions préexistantes.

L’assurance soins de longue durée fonctionne généralement de la manière suivante : vous payez des primes mensuelles et si vous avez un événement déclencheur, c’est-à-dire quelque chose qui nécessite des soins de longue durée à domicile ou à domicile, vous commencez à recevoir des paiements d’assurance. Ces paiements peuvent être affectés à ces services de soins spécifiques, mais le montant de ces paiements sera basé sur votre régime d’assurance SLD spécifique. Ils peuvent couvrir ou non le coût total des soins, et les versements peuvent ne durer qu’un certain temps.

Aujourd’hui, nous vivons plus longtemps, et vivre plus longtemps signifie planifier pour l’avenir. Il y a de fortes chances que vous ayez besoin de soins de longue durée pendant votre vieillesse, que ce soit dans une résidence-services, une maison de retraite ou des soins de santé à domicile. Comprendre vos options de couverture et leur coût vous aidera à prendre des décisions éclairées qui pourraient alléger le fardeau de vos proches.