Options si l’assurance ne couvre pas une procédure de routine

Comment vous assurer que le traitement dont vous avez besoin est couvert par votre assurance maladie ? Connaissez votre police d’assurance, comprenez vos options et discutez avec votre fournisseur de soins de santé. « Les gens supposent que si le médecin l’ordonne, il sera couvert », déclare JP Wieske du Council for Affordable Health Coverage, un groupe de pression du secteur des assurances.

Les prestataires de soins de santé considèrent votre état d’un point de vue médical, mais pas du point de vue de l’assurance. Puisqu’ils voient des patients qui ont une variété de fournisseurs d’assurance, ils ne sont souvent pas aussi conscients de la couverture fournie par une entreprise ou un régime particulier que les patients le sont – ou devraient l’être.

Les polices d’assurance s’adressent à une large population, de sorte que les articles couverts sont basés sur des procédures médicales standard pour le patient moyen. Les patients, cependant, ont plus d’alternatives – et plus de succès – dans la négociation des coûts et des avantages des soins de santé que beaucoup ne le pensent.

L’effet de la Loi sur les soins abordables sur la couverture

La loi sur les soins abordables, promulguée en 2010 (mais principalement mise en œuvre en 2014) a apporté des modifications radicales aux réglementations relatives à la couverture d’assurance maladie, en particulier sur les marchés des particuliers et des petits groupes.

En vertu des nouvelles règles, les régimes d’assurance-maladie ne peuvent pas exclure les affections préexistantes ou appliquer des périodes d’attente pour affections préexistantes (notez que cette règle ne s’applique pas aux régimes de marché individuels bénéficiant de droits acquis ou de droits acquis – le type que vous achetez vous-même, par opposition à l’obtention de un employeur – mais personne n’a pu adhérer à un plan de marché individuel bénéficiant de droits acquis depuis mars 2010, ou à un plan de marché individuel bénéficiant de droits acquis depuis fin 2013).

Ainsi, si vous souscrivez au régime de votre employeur ou achetez un nouveau régime sur le marché individuel, vous n’avez plus à vous soucier d’avoir une période d’attente ou une exclusion pour votre condition préexistante.

De plus, tous les régimes sans droits acquis doivent couvrir une liste complète (mais spécifique) de soins préventifs sans partage des coûts (c’est-à-dire que vous n’avez rien à payer d’autre que vos primes), et tous Les régimes individuels et en petits groupes de grand-mère doivent également couvrir les prestations de santé essentielles de l’ACA sans limite en dollars sur la couverture.

Il est interdit à tous les régimes, y compris les régimes de droits acquis, d’appliquer des plafonds de prestations viagères aux prestations de santé essentielles. Les régimes de grand groupe n’ont pas à couvrir les prestations de santé essentielles, pas plus que les régimes individuels et les petits groupes bénéficiant de droits acquis. Mais dans la mesure où ils couvrent les prestations de santé essentielles, ils ne peuvent pas interrompre votre couverture à un moment donné en raison d’une limite de prestations viagère.

Cependant, aucune politique ne couvre tout. Les assureurs refusent toujours les demandes d’autorisation préalables et les réclamations sont toujours refusées. En fin de compte, il incombe à chacun de nous de s’assurer que nous comprenons ce que notre police couvre, ce qu’elle ne couvre pas et comment faire appel lorsqu’un assureur ne couvre pas quelque chose.

Que faire lorsqu’une procédure ou un test n’est pas couvert

• Renseignez-vous sur les alternatives : Un test ou un traitement similaire couvert par votre assurance sera-t-il aussi efficace qu’un autre ?

• Discutez avec le bureau de votre fournisseur de soins de santé : si vous devez payer de votre poche parce que la procédure n’est pas couverte par votre assureur, parlez avec le bureau de votre fournisseur de soins de santé pour voir si vous pouvez obtenir un rabais. Il vaut généralement mieux parler avec un directeur de bureau ou un travailleur social qu’avec le fournisseur de soins de santé. Essayez de parler avec quelqu’un en personne, plutôt qu’au téléphone, et ne prenez pas non pour une réponse au premier tour.

• Appel à l’assureur : demandez à votre assureur les codes médicaux des procédures recommandées et enquêtez sur le processus d’appel de votre assureur. Si votre régime d’assurance-maladie ne bénéficie pas de droits acquis (c’est-à-dire qu’il est entré en vigueur après le 23 mars 2010), la Loi sur les soins abordables l’oblige à se conformer aux nouvelles règles d’un processus d’examen interne et externe.

• Enquêter sur les essais cliniques : si vous êtes candidat à un essai clinique, ses sponsors peuvent couvrir le coût de nombreux tests, procédures, prescriptions et visites chez un professionnel de la santé. Votre compagnie d’assurance peut refuser la couverture de l’essai clinique lui-même, mais ne peut pas discriminer contre vous pour votre participation à l’essai clinique, et doit continuer à couvrir les soins de routine dans le réseau (c’est-à-dire les soins non expérimentaux) pendant que vous participez à l’essai clinique. essai. Ces exigences font partie de la Loi sur les soins abordables. Avant 2014, lorsque l’ACA a modifié les règles, les assureurs de nombreux États pouvaient refuser toute couverture pendant qu’un patient participait à un essai clinique. Ce n’est plus permis, grâce à l’ACA.

• Obtenez un deuxième avis : un autre fournisseur de soins de santé peut suggérer des traitements alternatifs ou il peut confirmer l’avis de votre fournisseur de soins de santé primaire. De nombreux assureurs paient pour un deuxième avis, mais vérifiez auprès du vôtre si des procédures spéciales doivent être suivies. Votre fournisseur de soins de santé, des amis ou des parents dignes de confiance, des hôpitaux universitaires et des sociétés médicales peuvent vous fournir des noms de professionnels de la santé.

• Suggérez un plan de paiement : Si le traitement est essentiel et n’est pas couvert par une assurance, demandez au bureau de votre fournisseur de soins de santé de travailler avec vous pour payer la facture sur une période de temps.