Comment les employeurs déterminent-ils une assurance maladie abordable?

En vertu du mandat des employeurs de la Loi sur les soins abordables, les grands employeurs (ceux qui comptent au moins 50 employés équivalents temps plein) doivent offrir une assurance maladie à leurs employés à temps plein (30 heures et plus par semaine) sous peine de sanctions financières.

Il existe une grande latitude en termes de couverture que les grands employeurs peuvent offrir, mais afin de se conformer au mandat de l’employeur, la couverture doit offrir une valeur minimale et être considérée comme abordable pour l’employé.

La valeur minimale signifie simplement que le plan couvre au moins 60 % des frais médicaux moyens pour une population standard et fournit une « couverture substantielle » pour les soins aux patients hospitalisés et les services médicaux (notez que la valeur minimale n’est pas la même chose que la couverture minimale essentielle, mais tous les régimes d’employeur sont considérés comme une couverture essentielle minimale, quels que soient les avantages qu’ils offrent).

Mais l’abordabilité est une mesure plus subjective puisqu’elle dépend en grande partie du revenu d’une personne. Comment les employeurs et l’IRS déterminent-ils si un régime est abordable pour les employés ?

Les employeurs utilisent les calculs de la sphère de sécurité

L’IRS considère que la couverture d’un employé est abordable tant que la part des primes de l’employé pour la couverture individuelle ne dépasse pas 9,83 % du revenu du ménage de l’employé en 2021 (ce pourcentage est indexé sur l’inflation chaque année ; il a commencé à 9,5 % en 2014 et a fluctué depuis, à la hausse comme à la baisse).

Il est important de comprendre la partie « uniquement » de cette définition. Le coût d’ajout de membres de la famille au régime de l’employé n’est pas pris en considération lors de la détermination de l’abordabilité. Tout ce qui compte, c’est ce que l’employé doit payer pour sa propre couverture. Malheureusement, les membres de la famille ne sont pas éligibles aux subventions de primes sur le marché individuel s’ils ont accès à une couverture en vertu du régime parrainé par l’employeur qui est considéré comme abordable pour l’employé, quel que soit le coût d’ajout de la famille à l’employeur. régime parrainé. C’est ce qu’on appelle le problème familial.

Bien que l’American Rescue Plan ait apporté des améliorations substantielles à l’abordabilité de l’assurance maladie auto-achetée, il n’a rien changé sur la façon dont l’abordabilité est déterminée pour les plans parrainés par l’employeur, ni n’a affecté le problème familial.

La détermination de l’abordabilité est donc assez simple : si la couverture offerte par votre employeur va vous coûter plus de 9,83 % du revenu de votre ménage en 2021 pour vous couvrir uniquement, elle n’est pas considérée comme abordable. Dans ce cas, vous auriez accès à des subventions de primes en bourse si vous souhaitez plutôt acheter un plan de marché individuel, et votre employeur serait alors soumis à la pénalité de mandat de l’employeur.

Zones de sécurité pour les employeurs

Mais comment votre employeur connaît-il le revenu de votre ménage ? Si vous travaillez à temps plein pour un grand employeur et que votre couverture devient inabordable par rapport au revenu de votre ménage, votre employeur devra payer une pénalité, qui peut être substantielle. Et pourtant, les employeurs n’ont généralement pas accès aux données concernant le revenu total du ménage de leurs employés.

Pour résoudre ce problème, l’IRS a créé trois calculs de « sphère de sécurité » que les employeurs peuvent utiliser. Tant que l’employeur offre une couverture d’une valeur minimale qui est considérée comme abordable en utilisant l’une des méthodes de la sphère de sécurité, l’employeur n’aura pas à s’inquiéter des pénalités potentielles.

• W2 s’engage en toute sécurité. Pour utiliser cette méthode, l’employeur doit s’assurer que les coûts totaux des primes d’assurance maladie de l’employé tout au long de l’année ne dépassent pas 9,83 % du salaire W2 de l’employé en 2021. Ils peuvent définir les cotisations de l’employé en tant que montant en dollars par période de paie. ou un pourcentage du revenu (qui peut varier si le revenu de l’employé varie), mais il existe des restrictions sur l’ajustement des cotisations en milieu d’année pour tenir compte d’un changement de revenu. Cette méthode est donc la meilleure pour les employés qui ont des salaires constants tout au long de l’année.
  Taux de salaire refuge. Pour utiliser cette méthode, l’employeur examine le salaire horaire de l’employé au début de l’année du régime (ou le salaire horaire le plus bas que l’employé reçoit au cours d’un mois donné), le multiplie par 130 et calcule 9,83 % de ce total. Ce résultat sera le montant maximum que l’employé peut être tenu de payer pour la couverture maladie pour le mois. Le calcul des 130 heures est utilisé quel que soit le nombre d’heures de travail de l’employé, car il s’agit de la définition minimale du travail à temps plein.
  Dans le cas des travailleurs salariés, la méthode de la sphère de sécurité du taux de rémunération exige simplement que l’employeur s’assure que le coût de la prime de l’employé ne dépasse pas 9,83 % du salaire mensuel de l’employé.

• Niveau de pauvreté fédéral refuge sûr. Cette méthode de refuge se traduit par la même cotisation de prime maximale requise pour chaque employé, car elle est basée sur le niveau de pauvreté fédéral plutôt que sur le revenu de chaque employé. Pour utiliser cette méthode, votre employeur doit juste s’assurer que vos coûts de prime ne dépassent pas 9,83 % du seuil de pauvreté fédéral.
  Pour 2020, le seuil de pauvreté fédéral est de 12 880 $ (pour une personne seule, c’est ce que ce calcul utilise). Donc, si votre employeur utilise cette sphère de sécurité, vos coûts totaux de primes pour votre couverture en 2021 ne peuvent pas dépasser 1 266 $, soit 106 $ par mois. Ce niveau de sphère de sécurité se traduira généralement par le niveau de primes le plus bas possible que les employés devront payer pour leur couverture, car la plupart des travailleurs à temps plein gagnent plus que le seuil de pauvreté fédéral.

Comment l’IRS sait-il quelle méthode de sphère de sécurité mon employeur a utilisée ?

Votre employeur dépose un rapport au début de chaque année auprès de l’IRS (et vous en envoie une copie), détaillant la couverture qui vous a été offerte au cours de l’année précédente. Il s’agit du formulaire 1095-C.

À la ligne 16 de ce formulaire, votre employeur entrera un code pour clarifier quelle méthode de sphère de sécurité (le cas échéant) a été utilisée. Les codes sont expliqués dans les instructions de l’employeur pour le formulaire 1095-C : le code 2F signifie que la sphère de sécurité des salaires W2 a été utilisée ; Le code 2G signifie que la sphère de sécurité fédérale du niveau de pauvreté a été utilisée, et 2H signifie que le taux de rémunération de la sphère de sécurité a été utilisé.

Le revenu supplémentaire du ménage n’est pas pris en compte dans les méthodes de la sphère de sécurité

Étant donné que votre employeur n’a accès qu’à votre part des revenus de votre ménage, c’est tout ce qui sera pris en considération si votre employeur utilise un calcul de la sphère de sécurité. Et si la méthode de la sphère de sécurité fédérale du niveau de pauvreté est utilisée, elle est basée sur le niveau de pauvreté d’une seule personne. Si votre conjoint a des revenus supplémentaires, ceux-ci ne sont pas pris en compte lorsque votre employeur s’assure que vos primes ne dépassent pas 9,83 % de vos revenus.

Les employeurs ne sont pas tenus d’utiliser un calcul de la sphère de sécurité. Mais les pénalités en cas de non-respect du mandat de l’employeur sont assez élevées, et les employeurs qui offrent une couverture ne veulent généralement pas finir par offrir par inadvertance une couverture qui ne respecte pas les directives d’abordabilité.

Qu’est-ce que tout cela signifie pour les employés ?

Si vous travaillez à temps plein pour un grand employeur, on vous propose probablement une assurance maladie qui est assez peu coûteuse pour votre propre couverture, car les employeurs veulent généralement s’assurer qu’ils sont en conformité avec le mandat d’employeur de l’ACA. Mais les primes peuvent être beaucoup plus élevées si vous ajoutez des membres de votre famille à votre régime, car les employeurs ne sont pas tenus de rendre la couverture abordable uniquement pour vous, pas pour votre famille.