Ce que vous devez savoir sur la coassurance

La coassurance est un type de partage des coûts dans lequel le patient paie un pourcentage de la facture médicale et son assureur paie un pourcentage.

Qu’est-ce que la coassurance ?

La plupart des polices d’assurance maladie exigent qu’un patient paie un pourcentage du coût des services de santé couverts une fois la franchise annuelle atteinte. C’est la coassurance. La coassurance représente souvent environ 20 à 30 % de ce que le plan de santé approuve. Le régime de santé paiera alors les 70 à 80 % restants. Le pourcentage de coassurance est généralement appliqué en plus de la franchise, qui doit être payée avant que la compagnie d’assurance ne paie quoi que ce soit de son côté. Ce n’est qu’après le paiement intégral de la franchise que vous partagerez le coût de vos soins avec votre régime d’assurance-maladie en payant une coassurance (cela ne s’applique pas aux services qui sont soit entièrement couverts sans franchise, y compris certains soins préventifs, soit aux services qui sont couverts par une quote-part (comme les visites chez le médecin sur de nombreux plans) au lieu de la coassurance).

Dépenses maximales

La coassurance s’applique au montant maximal annuel des frais d’un patient. Le montant des débours annuels est le maximum que la compagnie d’assurance maladie peut exiger d’un patient en partage des coûts (franchise, quote-part et coassurance) au cours de l’année.

En vertu de la Loi sur les soins abordables, tous les plans qui ne bénéficient pas de droits acquis ou de droits acquis sont limités par des limites maximales des débours déterminées par le gouvernement fédéral – applicables au traitement en réseau pour les prestations de santé essentielles – bien que les plans établissent souvent des plafonds déboursés. inférieurs au plafond fédéral (pour les régimes de santé 2020, le plafond est de 8 150 $ pour un individu et de 16 300 $ pour une famille).

Une fois que les franchises, les quotes-parts et la coassurance payées pour une année donnée s’élèvent au montant maximum, les exigences de partage des coûts du patient sont alors terminées pour cette année particulière. Une fois le montant maximal atteint, le plan de santé prend alors en charge tous les coûts des soins couverts en réseau pour le reste de l’année, ce qui signifie que le pourcentage de coassurance du patient tombe à 0 %.

Voici un exemple du fonctionnement de la coassurance :

Shawn a un plan de santé avec une franchise annuelle de 1 500 $ et une coassurance de 20 % jusqu’à un maximum de 3 000 $. En février, Shawn a besoin de points de suture au doigt et le montant approuvé en fonction des tarifs négociés par le réseau de sa police est de 2 400 $. Shawn doit payer les premiers 1 500 $ (sa franchise), puis il paiera 20 % de la facture de 900 $ restante, ce qui revient à 180 $. Cela signifie qu’il paiera un total de 1 680 $ pour les points de suture et que sa police d’assurance paiera 720 $.

Puis, en juillet, Shawn a besoin d’une opération au genou et le coût négocié par le réseau pour la procédure est de 16 000 $. Shawn a déjà atteint sa franchise pour l’année, il n’a donc qu’à payer la coassurance. Vingt pour cent de 16 000 $, c’est 3 200 $, mais Shawn n’a pas à payer tout cela parce que son plan a un montant maximum de 3 000 $ pour l’année. Il a déjà payé 1 680 $ pour les points de suture, il n’a donc qu’à payer 1 320 $ de plus pour la chirurgie du genou (la différence entre 3 000 $ et les 1 680 $ qu’il a déjà payés). Après cela, son assurance commencera à couvrir 100 % de ses réclamations approuvées pour le reste de l’année. Donc, pour la chirurgie du genou, Shawn paie 1 320 $ et son assurance paie 14 680 $.

Calcul de votre coassurance maladie

Les franchises et les quotes-parts sont des montants d’argent fixes. Ainsi, il n’est pas très difficile de déterminer combien est dû. Une quote-part de 50 $ pour une ordonnance coûtera 50 $, quel que soit le coût des médicaments (la plupart des régimes de santé divisent les médicaments en différents niveaux, les médicaments les plus coûteux ayant une quote-part plus élevée, et les médicaments les plus coûteux sont souvent couverts par une coassurance au lieu d’une quote-part. ).

Mais le calcul d’un montant de coassurance d’assurance maladie est un peu plus compliqué, car la coassurance est un pourcentage du coût total du service, plutôt qu’un montant fixe. Ainsi, la coassurance sera différente avec chaque service individuel reçu. Si le service de santé reçu est relativement bon marché, le montant de la coassurance sera également relativement faible. Cependant, si le service de santé reçu était cher, la coassurance finira par l’être également.

Mais comme indiqué dans l’exemple ci-dessus, le montant maximum des dépenses sur le plan est le facteur limitant. Si votre police comprend une coassurance à 20 %, cela ne signifie pas que vous payez 20 % de tous vos coûts au cours de l’année ; une fois que vos dépenses atteignent le maximum de votre poche pour l’année, vous n’avez plus à payer ( tant que vous restez dans le réseau et que vous vous conformez à des éléments tels que les exigences de préautorisation).

Coassurance Medicare Part B : une exception à la règle du montant maximal des frais

La Loi sur les soins abordables a mis en place des règles qui limitent le montant maximum des frais remboursables sur tous les régimes de santé non protégés (et les réglementations ultérieures ont permis aux régimes réservés aux grands-mères de rester en vigueur ; les régimes réservés aux grands-mères ne sont pas non plus soumis aux limites de la loi sur les montants maximums remboursables. ).

Mais Medicare n’est pas soumis aux règles de l’ACA concernant les frais remboursables. Et Original Medicare seul (sans plan Medigap, plan complémentaire parrainé par l’employeur ou couverture supplémentaire de Medicaid) n’a aucun plafond sur les frais remboursables.

Medicare Part B a une petite franchise, puis une coassurance de 20% sans limite sur le montant de la facture. La partie B couvre les soins ambulatoires, mais cela inclut certains services continus et coûteux tels que la dialyse.La plupart des bénéficiaires de Medicare ont une couverture supplémentaire (ou Medicare Advantage, qui a un plafond sur les frais remboursables). Mais sans couverture supplémentaire, la coassurance peut représenter un montant important en frais remboursables.

Medicare Part A a une franchise par période de prestations qui couvre 60 jours à l’hôpital, mais le patient doit alors commencer à payer une partie de la facture et il n’y a pas de plafond sur le montant des frais remboursables du patient (accessoirement , Medicare qualifie le coût d’hospitalisation journalier du patient de « coassurance », mais il s’agit d’un montant forfaitaire (plutôt d’une quote-part) que d’un pourcentage de la facture totale). Comme c’est le cas avec la partie B, les frais remboursables peuvent devenir ingérables en cas de long séjour à l’hôpital, à moins que le patient ne bénéficie d’une couverture complémentaire en plus de Medicare.

Apprenez à calculer votre coassurance maladie.