Aperçu du réseau de fournisseurs d’assurance maladie

Un réseau de prestataires d’assurance maladie est un groupe de prestataires de soins de santé qui ont passé un contrat avec une compagnie d’assurance maladie (via un plan HMO, EPO, PPO ou POS) pour fournir des soins à prix réduit et accepter le prix réduit comme paiement intégral.

Le réseau d’un plan de santé comprend des prestataires de soins de santé tels que des médecins de soins primaires, des médecins spécialisés, des hôpitaux, des cliniques de soins d’urgence, des laboratoires, des installations de radiologie, des entreprises de soins à domicile, des hospices, des fournisseurs de matériel médical, des centres de perfusion, des chiropraticiens, des podologues et une chirurgie d’un jour. centres.

Les mutuelles souhaitent que vous utilisiez les prestataires de leur réseau pour deux raisons principales :

• Ces prestataires ont répondu aux normes de qualité du plan de santé.
• Ils ont accepté d’accepter un taux d’escompte négocié pour leurs services, en échange du volume de patients qu’ils recevront en faisant partie du réseau du plan.

Pourquoi le réseau de votre régime de santé est important

Vous paierez une quote-part et une coassurance moins élevées lorsque vous obtiendrez vos soins auprès d’un fournisseur du réseau, par rapport à lorsque vous obtiendrez vos soins auprès d’un fournisseur hors réseau, et vos frais remboursables maximum seront plafonnés à un niveau inférieur.

En fait, les HMO et les EPO ne paieront généralement même pas les soins que vous recevez d’un fournisseur hors réseau, à moins qu’il ne s’agisse d’une situation d’urgence. Et même les PPO les moins restrictifs – qui paient pour les soins hors réseau – vous obligent généralement à payer une coassurance de 20 % ou 30 % pour les fournisseurs en réseau contre une coassurance de 50 % ou 60 % pour les fournisseurs hors réseau. Et ils ont tendance à avoir des franchises et des montants maximums plus élevés lorsque vous sortez du réseau. Dans certains cas, ils ne limitent pas du tout les frais remboursables si vous voyez un fournisseur hors réseau(l’ACA exige que les régimes de santé sans droits acquis limitent les frais remboursables pour les prestations de santé essentielles, mais uniquement dans le réseau ; il n’y a aucune restriction sur le montant des frais remboursables si vous allez en dehors du réseau) .

Un fournisseur du réseau facturera votre plan de santé directement, en ne percevant que la quote-part ou le montant de la franchise auprès de vous au moment des services (pour la coassurance, qui est un pourcentage du montant total – plutôt qu’un taux forfaitaire comme la quote-part et la franchise – il est généralement préférable de demander d’abord au fournisseur de facturer l’assurance, puis votre facture sera déterminée en fonction d’un pourcentage du tarif négocié que le transporteur a avec le fournisseur).

Cependant, un fournisseur hors réseau peut ne pas déposer de réclamation d’assurance pour vous. En fait, beaucoup exigent que vous payiez vous-même la totalité de la facture, puis que vous soumettiez une réclamation à votre compagnie d’assurance afin que celle-ci puisse vous rembourser. C’est beaucoup d’argent d’avance pour vous, et s’il y a un problème avec la réclamation, c’est vous qui avez perdu l’argent.

Un fournisseur en réseau n’est pas autorisé à vous facturer. Ils doivent accepter le taux contractuel, qui comprendra votre franchise, votre quote-part et/ou votre coassurance, ainsi que la partie de la réclamation, le cas échéant, que votre assureur paie, comme paiement intégral, sinon ils seront en violation de leur contrat. avec votre mutuelle.

Mais comme les fournisseurs hors réseau n’ont pas de contrat avec votre compagnie d’assurance, ces règles ne s’appliquent pas à eux. En général, un fournisseur hors réseau peut vous facturer quel que soit son tarif facturé, peu importe ce que votre compagnie d’assurance maladie dit être des frais raisonnables et habituels pour ce service. Étant donné que votre compagnie d’assurance ne paiera qu’un pourcentage des frais raisonnables et habituels (en supposant que votre plan couvre les soins hors réseau, beaucoup ne le font pas), vous devrez payer pour le reste de la facture avec un fournisseur hors réseau. Ainsi, un fournisseur en réseau est généralement la meilleure option.

Modifications apportées au réseau de fournisseurs dans le cadre de l’ACA

L’Affordable Care Act exige que les plans de santé couvrent les services d’urgence hors réseau avec le même partage des coûts qu’ils utiliseraient si le fournisseur avait été en réseau.Cela signifie que votre franchise, votre quote-part et votre coassurance applicables pour les soins d’urgence seront les mêmes qu’elles l’auraient été si vous aviez reçu les soins d’urgence en réseau.

Mais il n’y a aucune exigence fédérale selon laquelle la salle d’urgence hors réseau accepte le paiement au niveau du réseau de votre plan de santé comme paiement intégral. Cela signifie que les médecins de l’hôpital et des salles d’urgence sont toujours autorisés à vous facturer la partie des soins d’urgence que vous avez reçus qui n’a pas été payée par le paiement au niveau du réseau de votre plan de santé (vous pouvez voir comment cela pourrait se produire, si vous considérez que les plans de santé négocient des tarifs inférieurs avec leurs hôpitaux du réseau, et un hôpital hors réseau peut ne pas considérer ces tarifs inférieurs comme adéquats). C’est ce qu’on appelle la « facturation du solde surprise », car la nature d’urgence du traitement médical a empêché le patient de déterminer activement à l’avance si tous les participants à ses soins faisaient partie du réseau.

De nombreux États ont adopté des lois et des réglementations pour lutter contre la facturation surprise, optant pour diverses dispositions qui tiennent le patient inoffensif dans des situations comme celle-ci. Ces règles étatiques sont conçues pour garantir que les patients ne doivent payer leurs montants réguliers de partage des coûts dans le réseau que dans les situations d’urgence, même si leurs soins sont dispensés en dehors du réseau. Les règles adoptent des approches différentes quant à la manière dont les montants des paiements doivent être déterminés, mais cela est établi entre l’assureur et les prestataires de soins, sans que le patient soit pris au milieu.

Mais les efforts fédéraux pour créer des protections similaires des consommateurs à l’échelle nationale n’ont jusqu’à présent pas été couronnés de succès. Ainsi, les personnes vivant dans des États qui n’ont pas résolu ce problème risquent toujours une facturation surprise si elles reçoivent des soins d’urgence en dehors du réseau de fournisseurs de leur régime de santé.

Sur le marché individuel (assurance maladie que vous achetez pour vous-même, plutôt que d’obtenir d’un employeur ou d’un programme gouvernemental comme Medicare ou Medicaid), les réseaux de prestataires se sont rétrécis au cours des dernières années. Il y a plusieurs raisons à cela, notamment :

• Les compagnies d’assurance maladie se sont concentrées sur la recherche de prestataires offrant le meilleur rapport qualité-prix.
• Les réseaux plus petits donnent aux opérateurs plus de pouvoir de négociation en termes de tarification.
• Les plans de PPO à large réseau ont tendance à attirer des patients plus malades, et les coûts des réclamations qui en résultent sont plus élevés.
• Les HMO avec des exigences de gardien aident les assureurs à réduire les coûts, contrairement aux OPP où les patients peuvent choisir de s’adresser directement à un spécialiste plus coûteux.

Les compagnies d’assurance sur le marché des particuliers ne peuvent plus utiliser la tarification médicale pour refuser une couverture aux personnes souffrant de maladies préexistantes. Et la couverture qu’ils doivent fournir est assez uniforme et étendue, grâce aux exigences essentielles de l’ACA en matière de prestations de santé. Les transporteurs sont également limités en termes de pourcentage des primes qu’ils peuvent consacrer aux frais administratifs, grâce aux exigences de l’ACA en matière de ratio de pertes médicales.

Tout cela leur a laissé moins d’options pour rivaliser sur les prix. Une possibilité qu’ils ont encore est de passer des plans PPO à réseau large plus coûteux aux HMO et EPO à réseau étroit. Cela a été une tendance dans de nombreux États au cours des dernières années, et certains États n’ont plus de grands opérateurs proposant des plans PPO sur le marché individuel. Pour les inscrits en bonne santé, ce n’est généralement pas un problème, car ils n’ont généralement pas une longue liste de fournisseurs existants qu’ils souhaitent continuer à utiliser. Mais les OPP à large réseau ont tendance à attirer les inscrits malades, malgré les primes plus élevées, car ils permettent l’accès à un plus large éventail de spécialistes et d’établissements médicaux. Étant donné que les plans de santé ne peuvent plus discriminer les inscrits malades en leur refusant la couverture, de nombreux opérateurs ont choisi de limiter leurs réseaux à la place.

Dans certains États, des réseaux à plusieurs niveaux sont disponibles, avec un partage des coûts inférieur pour les patients qui utilisent des prestataires du niveau préféré de l’opérateur.

Tout cela signifie qu’il est plus important que jamais de revoir les détails du réseau de votre régime de santé, de préférence avant d’avoir besoin d’utiliser votre couverture. Assurez-vous de comprendre si votre plan couvrira les soins hors réseau (beaucoup ne le font pas) et, s’ils le font, combien cela vous coûtera. Cela implique de parler avec le fournisseur de soins médicaux ainsi qu’avec votre assureur, car votre assureur ne serait en mesure de fournir que leurs montants raisonnables et habituels et la partie de ceux-ci qu’ils paieront selon les termes de votre plan, mais la facturation du solde pourrait vous pousser à sortir. frais de poche plus élevés. Assurez-vous de savoir si votre plan exige que vous obteniez une référence de votre médecin de soins primaires avant de consulter un spécialiste, et pour quels services une autorisation préalable est requise. Plus vous en saurez sur le réseau de votre régime, moins ce sera stressant lorsque vous devrez éventuellement utiliser votre couverture pour une réclamation médicale importante.