Choses surprenantes non couvertes par l’assurance maladie

Enfreindre la loi

Votre assurance maladie pourrait ne pas payer les frais de santé que vous avez accumulés en faisant quelque chose d’illégal. Connue sous le nom d’exclusion d’acte illégal, si votre police d’assurance maladie en a une, cela signifie que vous ne serez pas couvert pour les frais de santé causés par votre participation à un acte illégal.

Accumuler une facture de 2 000 $ aux urgences lorsque vous vous êtes brûlé en allumant le gril lors du pique-nique familial ? C’est probablement couvert.

Accumuler une charge de 200 000 $ de l’unité de soins intensifs pour brûlés après vous être pris en feu en utilisant de la cocaïne libre ? Si votre police d’assurance maladie comporte une exclusion pour acte illégal, cette facture vous sera envoyée.

Certains États restreignent les exclusions d’actes illégaux et de nombreux États interdisent aux assureurs de mettre en œuvre des exclusions de couverture fondées sur le fait que l’assuré est sous l’influence de drogues et/ou d’alcool. Vous pouvez vérifier auprès du service des assurances de votre état pour savoir si les assureurs sont autorisés à refuser la couverture dans des situations impliquant des actes illégaux.

Les exclusions d’actes illégaux s’appliquent généralement aux réclamations qui résultent involontairement de la commission d’un acte illégal (conduite en état d’ivresse, par exemple). Mais la marijuana à des fins médicales est un exemple de situation dans laquelle la prescription elle-même n’est pas couverte en raison d’un bourbier quant à sa légalité. La marijuana médicale est légale dans une grande partie des États-Unis à partir de 2020, mais c’est techniquement toujours illégal en vertu de la loi fédérale. Il n’est donc pas couvert par l’assurance maladie, même s’il est prescrit par votre fournisseur de soins de santé et légal dans votre état.

Vaccinations de voyage

Prendre des photos avant vos vacances exotiques à l’étranger ? Votre assurance maladie pourrait ne pas payer vos vaccinations de voyage. Alors que tous les régimes d’assurance maladie sans droits acquis couvrent les vaccins systématiquement recommandés pour les soins préventifs aux États-Unis, les vaccins contre les maladies tropicales qui ne posent pas de problème là où vous vivez ne sont probablement pas couverts par votre régime d’assurance maladie.

Besoin d’un vaccin contre le tétanos parce que vous avez coupé votre jardinage à la main dans votre jardin ? La facture est probablement couverte par votre assurance maladie.

Besoin d’un vaccin contre la fièvre jaune pour descendre le fleuve Amazone en rafting ? Soyez prêt à payer vous-même.

Les autorisations préalables ne garantissent pas le paiement par l’assurance maladie

Pensez-vous que l’obtention d’une autorisation préalable de votre compagnie d’assurance maladie pour une IRM, une tomodensitométrie ou une procédure coûteuse signifie que la compagnie d’assurance a accepté de payer la facture ? Détrompez-vous.

De nombreuses compagnies d’assurance maladie exigent une autorisation préalable avant qu’un test ou une procédure coûteuse ne soit effectué. Mais une autorisation préalable approuvée n’est pas la même chose qu’une réclamation approuvée. Voici un exemple de clause d’autorisation préalable de Cigna :En tant queEn tant que

« Une autorisation préalable n’est pas une garantie que les services sont couverts. Une autorisation préalable est une détermination de la nécessité médicale et n’est pas une garantie de paiement des réclamations. Le remboursement des réclamations peut être affecté par divers facteurs, notamment l’admissibilité, le statut de participant et les avantages au moment où le service est rendu. »

Tous les assureurs ont généralement une sorte de langage similaire dans leur résumé des prestations et de la couverture. Dans la plupart des cas, un service préautorisé finira par être couvert par votre assurance maladie, même si vous devrez payer le partage des coûts requis selon les termes de votre régime. Mais il est important de comprendre qu’une autorisation préalable n’est pas une garantie de couverture et que la réclamation pourrait toujours être refusée après avoir été soumise à l’assureur.

Statut d’admission à l’hôpital incorrect : statut d’observation par rapport au statut de patient hospitalisé

Votre assurance maladie pourrait ne pas payer votre séjour à l’hôpital si vous étiez hospitalisé, mais votre compagnie d’assurance pense que vous auriez dû être en observation.

Lorsque vous êtes admis à l’hôpital, un statut vous est attribué : Patient hospitalisé ou Observation.

Les patients en observation sont techniquement des patients ambulatoires, bien qu’ils passent la nuit ou même plus longtemps dans une chambre d’hôpital tout comme les patients hospitalisés. En général, si votre fournisseur de soins de santé s’attend à ce que vous restiez à l’hôpital pendant au moins deux minuits, votre séjour sera considéré comme un patient hospitalisé. Mais vous ne saurez pas quel statut vous a été attribué à moins que vous ne le demandiez.

Votre statut d’admission est très important pour votre portefeuille. Si votre compagnie d’assurance ou Medicare détermine que vous auriez dû être en observation lorsque vous avez été effectivement admis en hospitalisation, la compagnie d’assurance peut refuser de payer la facture d’hospitalisation.

D’un autre côté, si vous êtes placé en observation pendant que vous êtes à l’hôpital, vous pourriez être responsable d’une plus grande part de la facture que vous ne l’auriez été si vous étiez hospitalisé. Ceci est particulièrement important pour les patients de Medicare, car les soins hospitaliers (couverts par Medicare Part A) ont une franchise qui couvre jusqu’à 60 jours à l’hôpital, tandis que les soins ambulatoires (couverts par Medicare Part B) ont une coassurance de 20 % sans plafond. sur les frais remboursables.

D’un autre côté, si vous devez rester dans un établissement de soins infirmiers qualifié après avoir quitté l’hôpital, Medicare ne le couvrira que si vous avez passé au moins trois jours à l’hôpital en tant que patient hospitalisé avant d’être transféré dans un établissement de soins infirmiers qualifié. . Le temps passé à l’hôpital sous observation ne compte pas dans le nombre de jours d’hospitalisation requis pour activer la couverture Medicare pour un établissement de soins infirmiers qualifié.

En savoir plus sur l’état de l’observation, le fonctionnement des directives d’observation et pourquoi cela coûte plus cher.

Soins à domicile

Vous pensez que votre assurance maladie ou Medicare paiera les soins en maison de retraite lorsque vous ne pourrez pas prendre soin de vous ? Détrompez-vous.

Ni l’assurance-maladie ni les compagnies d’assurance-maladie privées ne paient pour les soins de longue durée. Vous devrez payer vous-même votre maison de retraite, votre résidence-services ou vos soins de santé à domicile si vous n’avez pas d’assurance soins de longue durée ou si vous n’êtes pas éligible à la couverture Medicaid (la majorité des résidents des maisons de retraite sont éligibles à Medicaid, qui paie les frais de garde une fois qu’une personne a épuisé la quasi-totalité de ses actifs).

Cela ne signifie pas que Medicare et les compagnies d’assurance maladie ne paieront jamais pour un séjour dans une maison de retraite. En fait, Medicare peut payer pour des services de réadaptation qualifiés à court terme dans une maison de soins infirmiers (en supposant que vous ayez passé au moins trois jours à l’hôpital en tant que patient hospitalisé avant d’être transféré dans un établissement de soins infirmiers qualifié). Mais, il ne paiera pas pour les services de garde à long terme.

La clé ici est pourquoi vous avez besoin de la maison de soins infirmiers. Si l’objectif des soins en maison de retraite est la réadaptation, en d’autres termes, si vous essayez de regagner des compétences que vous avez une chance raisonnable de retrouver, votre compagnie d’assurance maladie pourrait alors payer pour une maison de retraite pour une courte période. Par exemple, vous pourriez être autorisé à séjourner dans une maison de soins infirmiers après un AVC débilitant tout en suivant une thérapie physique, professionnelle et orthophonique intensive pour vous aider à réapprendre à vous lever d’une position assise, à vous nourrir et à vous brosser les dents.

Si l’objectif du séjour en maison de retraite est purement des soins de garde (c’est-à-dire une assistance dans les activités de la vie quotidienne, plutôt qu’un effort pour regagner des compétences perdues et retourner chez vous), alors votre séjour en maison de retraite n’est pas couvert par l’assurance maladie.

Il y a deux exceptions notables. Medicaid, le programme d’assurance gouvernemental de l’État pour les personnes à faible revenu, couvre les soins de longue durée en maison de retraite pour les personnes à faible revenu n’ayant pas les moyens de payer leurs propres soins. En outre, de nombreux programmes de soins palliatifs offrent une option pour les soins en maison de retraite ou en centre de soins palliatifs. Mais, étant donné que les services de soins palliatifs sont destinés aux personnes en phase terminale dont l’espérance de vie est inférieure à six mois, vous n’aurez probablement pas besoin de cette prestation très longtemps si vous y avez droit.

L’Affordable Care Act comprenait une disposition appelée CLASS Act (Community Living Assistance Services and Supports program), qui aurait permis aux gens de s’inscrire à un programme public qui aurait fourni des prestations pour couvrir une partie des coûts des soins de longue durée. Cependant, à l’automne 2011, un an et demi après la promulgation de l’ACA, le gouvernement fédéral avait éliminé la CLASS Act, craignant qu’elle n’ait pas de viabilité financière à long terme.

Pour le moment, les gens ont essentiellement trois options pour la couverture des soins de longue durée : ils peuvent utiliser tous leurs actifs, auquel cas ils seront probablement admissibles à la couverture Medicaid, ou ils peuvent acheter une police privée de soins de longue durée, ou ils peuvent compter sur leurs fonds personnels pour couvrir d’éventuelles factures de soins de longue durée. Cependant, compter sur une assurance maladie (autre que Medicaid) ne fonctionnera pas.