Qu’est-ce que Pulsus Paradoxus ?

Pulsus paradoxal est une chute de la pression artérielle de plus de 10 mmHg (millimètres de mercure) lors de l’inspiration. C’est un signe très spécifique qui ne peut être correctement reconnu que lors de la surveillance de la pression avec un cathéter artériel. Le pulsus paradoxus est le signe d’une autre condition et n’est pas en soi une condition médicale.

Lorsque vous inspirez (appelée inspiration ou inspiration), votre tension artérielle baisse un peu. Cependant, lorsque la quantité de changement de la pression artérielle est suffisamment importante, cela s’appelle pulsus paradoxus et pourrait être le signe de l’une des nombreuses conditions médicales importantes.

Combien d’une goutte est trop? Un médecin nommé Adolf Kussmaul a choisi arbitrairement 10 mmHg il y a plus de 100 ans (ce qui se traduit par 10 points en utilisant le manomètre à mercure standard) et les professionnels de la santé utilisent ce nombre depuis.

Pression thoracique

Pour comprendre comment le pouls paradoxal se produit et pourquoi il est important, il faut comprendre comment la pression dans la cavité thoracique affecte à la fois la respiration et la circulation. La cavité thoracique (thorax) est un récipient fermé qui peut se dilater et se contracter à l’aide des muscles de la paroi thoracique, du dos et du plancher de la cavité thoracique (diaphragme).

Les poumons, les voies respiratoires, le cœur et les plus gros vaisseaux sanguins (souvent appelés les gros vaisseaux) partagent l’espace à l’intérieur du thorax. Lorsque la poitrine est dilatée par les muscles séparant les côtes et par le diaphragme descendant vers l’abdomen, la pression à l’intérieur de la poitrine diminue. Cela provoque l’afflux d’air dans les voies respiratoires, car l’atmosphère autour du corps a maintenant une pression plus élevée qu’à l’intérieur de la poitrine et à l’intérieur des poumons.

C’est la façon normale dont les humains respirent. C’est ce qu’on appelle la ventilation à pression négative et cela peut être comparé au bulbe d’une poire à jus de dinde. Lorsque vous lâchez la poire, le bulbe se dilate et de l’air pénètre à l’intérieur.

Le tout fonctionne également à l’envers. Si vous contractez la paroi thoracique et soulevez le diaphragme, la pression à l’intérieur du thorax devient plus élevée que l’atmosphère environnante et de l’air est expulsé. Cela fonctionne aussi avec la poire à jus. C’est comme si vous deviez prendre la petite ampoule en caoutchouc de la poire à jus et la mettre sur un klaxon de vélo pour la klaxonner.

Dynamique des fluides et de l’air

Non seulement l’air est affecté par la pression, mais le fluide aussi. C’est pourquoi la poire à jus a un bulbe et pourquoi on l’appelle poire à jus. Vous pouvez l’utiliser pour aspirer les crottes de dinde et les gicler sur l’oiseau lors de la préparation de votre dîner de Thanksgiving. Ceci est un exemple d’utilisation de la pression, dans ce cas, pour arroser.

Retour de sang pendant l’inhalation

Le thorax fonctionne de la même manière lorsqu’il s’agit de liquide (sang) que pour l’air. Lorsque la poitrine se dilate, non seulement l’air pénètre dans les poumons, mais la baisse de pression à l’intérieur de la poitrine aide à aspirer le sang dans la veine cave, les grosses veines qui ramènent le sang vers le cœur. La différence est que le sang vient du reste du corps plutôt que de l’extérieur comme l’air. Le thorax est une cavité à l’intérieur du corps qui est isolée des autres cavités. Ainsi, quand il aspire, il aspire de l’air et du liquide.

Même le cœur lui-même fonctionne de cette façon. Lorsque les ventricules se contractent (systole), ils expulsent le sang du cœur vers les artères, en particulier l’aorte. Lorsque les ventricules se détendent et retrouvent leur taille d’origine (diastole), ils aident à attirer le sang dans les chambres. Le sang est déplacé tout au long du processus à mesure que le cœur se dilate et se contracte. Le sang est également déplacé tout au long du processus à mesure que les muscles du corps bougent et que les pressions changent dans la cavité thoracique.

Tous ces changements de pression ne feraient que déplacer le sang d’avant en arrière s’il n’y avait pas les valves unidirectionnelles dans tout le système veineux pour le faire avancer. Ce sont les valves unidirectionnelles du cœur et des veines qui font circuler le sang dans la bonne direction.

RCR et pression thoracique

Les chercheurs commencent à comprendre qu’il s’agit d’une partie importante du fonctionnement de la réanimation cardio-pulmonaire (RCR). Non seulement il est important de pousser sur la poitrine suffisamment profondément et à la bonne vitesse, mais il est également important de relâcher la poitrine et de lui permettre de reculer complètement.

Effet sur la pression artérielle

Lorsque le cœur bat et que tout fonctionne comme prévu, l’expansion de la poitrine modifie suffisamment la pression pour avoir un petit effet sur la pression artérielle systolique (le chiffre du haut).

Imaginez si vous montiez un escalator et que quelqu’un continuait à basculer l’interrupteur entre haut et bas. Votre progression dans l’escalator est comme le sang qui coule dans les artères. Chaque pas est une petite poussée, tout comme la systole pousse le sang. Chaque fois que l’escalator monte, c’est comme expirer et vous pousser un peu plus haut. Chaque fois que l’escalator descend, c’est comme si vous inhaliez et vous restez vraiment sur place même si vos jambes bougent.

Tension artérielle pendant la ventilation à pression positive

Les soignants qui traitent les patients sous ventilateurs sont conscients de l’effet de la ventilation à pression positive sur le retour du sang vers le cœur. Dans les cas de patients présentant un faible débit sanguin, tels que ceux qui viennent d’être réanimés d’un arrêt cardiaque, la ventilation à pression positive peut avoir un effet profond sur la pression artérielle.

Il existe une situation très rare de pouls paradoxal inverse qui peut survenir au cours de l’insuffisance cardiaque congestive ventriculaire droite. (Plus d’informations à ce sujet ci-dessous.)

Comment Pulsus Paradoxus est mesuré

Reconnaître le pouls paradoxal nécessite la capacité de mesurer la pression artérielle systolique pendant que le patient inspire et expire. Cela peut être fait avec un sphygmomanomètre (l’appareil que votre professionnel de la santé utilise pour mesurer votre tension artérielle), mais il est préférable d’utiliser une ligne artérielle. Une ligne artérielle est un cathéter inséré dans une artère. Il peut être utilisé pour prélever des échantillons de sang oxygéné ou pour mesurer la pression artérielle dans les artères en continu et directement.

L’une des raisons de mesurer régulièrement la pression artérielle à intervalles réguliers est d’identifier les tendances. Une question typique que les soignants se posent à la fois aux patients et aux nouveaux prestataires de soins est de savoir pourquoi la pression artérielle fluctue. C’est un processus organique dynamique qui a de nombreux facteurs qui l’affectent. C’est pourquoi une ligne artérielle est tellement mieux comme dispositif de surveillance de la pression artérielle des patients malades si elle est disponible.

Signification de Pulsus Paradoxus

Personne ne sait vraiment pourquoi certaines conditions entraînent une baisse de la pression artérielle pendant l’inhalation plus importante que la baisse observée chez les individus en bonne santé. Il y a probablement un indice dans les types de conditions qui causent le pulsus paradoxus. Ils ont tous à voir avec une pression supplémentaire exercée sur le cœur.

Ce qui suit est une liste de conditions médicales qui peuvent provoquer un pouls paradoxal.

Tamponnade cardiaque

Les saignements du cœur peuvent parfois entraîner le piégeage du sang entre le cœur et la membrane qui entoure le cœur (péricarde). Le péricarde est très dur et impitoyable. Lorsque le sang s’y infiltre, le péricarde ne s’étire pas beaucoup. Le cœur est comprimé par le manque d’espace laissé à mesure que le sang s’accumule. Cette condition est connue sous le nom de tamponnade cardiaque, ou parfois de tamponnade péricardique.

Pneumothorax sous tension

Comme le sang qui s’accumule entre le cœur et le péricarde, l’air peut s’échapper des poumons endommagés et se retrouver piégé entre les poumons et la paroi thoracique. Dans de nombreux cas, la fuite est auto-limitative. Cependant, lorsqu’une quantité suffisante d’air continue de s’échapper et commence à exercer une pression sur les poumons, le cœur et les principaux vaisseaux sanguins, on parle de pneumothorax sous tension.

L’une des caractéristiques du pneumothorax sous tension est une baisse significative et constante de la pression artérielle. Le pulsus paradoxus est un signe précoce qui survient lorsque le pneumothorax sous tension se développe.

péricardite

Outre la tamponnade cardiaque, le péricarde peut également causer des problèmes s’il s’infecte ou s’enflamme. Le raidissement et le gonflement du péricarde au cours d’un épisode d’inflammation sévère appelé péricardite peuvent entraîner une tension sur le cœur, interférant avec une expansion des ventricules pendant la diastole.

Insuffisance cardiaque congestive

Une fonction diminuée dans les ventricules, généralement à la suite d’une lésion du muscle cardiaque due à une crise cardiaque, peut entraîner une accumulation de pression dans le système circulatoire. Cet embouteillage des vaisseaux sanguins est connu sous le nom d’insuffisance cardiaque congestive (ICC).

L’ICC ventriculaire gauche, souvent simplement appelée insuffisance cardiaque gauche, entraîne une accumulation de pression dans la circulation pulmonaire.

L’ICC ventriculaire droit, en revanche, peut parfois précipiter l’effet inverse du pulsus paradoxus, connu sous le nom de pulsus paradoxus inverse, pendant la ventilation à pression positive. Au lieu de l’augmentation de la pression thoracique entraînant une diminution du retour sanguin vers le ventricule gauche, elle peut à la place améliorer le flux sanguin du côté droit vers le ventricule gauche, ce qui conduit à un meilleur débit cardiaque et à des pressions artérielles plus élevées.

Asthme aigu

La difficulté à respirer du bronchospasme pendant l’asthme aigu amène le patient à augmenter la pression négative dans le thorax pour compenser. L’effort accru a un effet similaire à celui de la pression en arrière sur la circulation à partir des conditions circulatoires énumérées ci-dessus. Ou, il pourrait être considéré comme similaire à l’effet de la ventilation à pression positive tel que décrit.

Bronchopneumopathie chronique obstructive

Les affections respiratoires qui entraînent une augmentation du travail respiratoire ont des effets similaires sur la pression artérielle. La BPCO rend les alvéoles pulmonaires fragiles et perdent leur élasticité. Au lieu d’un million de ballons en caoutchouc, les alvéoles deviennent un million de sacs à sandwich qui n’expulseront pas l’air pendant l’expiration.

L’air emprisonné dans les poumons à cause de la MPOC peut entraîner un type d’augmentation de la pression sur le système circulatoire similaire à celui créé par l’ICC. Et, comme l’asthme aigu, la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) peut entraîner un travail respiratoire accru.

Même avec la médecine moderne, il n’y a pas beaucoup de consensus sur les causes du pouls paradoxal. Tout ce que nous savons jusqu’à présent, c’est que cela a à voir avec la pression dans la cavité thoracique. Toutes les conditions qui provoquent le pouls paradoxal affectent la pression à l’intérieur de la poitrine et la respiration affecte toujours ce gradient de pression. En effet, c’est la pression qui fait circuler le sang et l’air qui entre et sort.

Officiellement, le pouls paradoxal commence par une chute de tension artérielle de 10 mmHg, mais le corps ne suit pas vraiment de règles strictes. Nous sommes des êtres organiques qui vivons sur un continuum, une échelle mobile de présentations, de conditions, de symptômes, de signes et de bizarreries. Le pulsus paradoxus se produit parce qu’une combinaison de facteurs en constante évolution entraîne une pression plus importante que prévu sur le cœur lorsque nous inhalons. Si nous, les soignants, prêtons une attention particulière à ce que nos moniteurs nous disent, le pulsus paradoxus peut être un excellent outil pour identifier une patiente très malade avant que son état ne s’aggrave.